הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה

עובדים רבים מבוטחים בפוליסה הכוללת פיצוי חודשי למקרה של אובדן כושר עבודה, הנמכרות על ידי חברות הביטוח מסחריות.

פוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה נועדה להבטיח תשלום פיצויים במקרה שעובד איבד את כושר עבודתו עקב תאונה או מחלה באופן שמונע ממנו להמשיך לעבוד באופן זמני או קבוע ובהיקף חלקי ומלא.

כדי להגיש תביעת אובדן כושר עבודה בפני חברת הביטוח, יש לקחת בחשבון שלכל חברת ביטוח פרטית יש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בעלת תנאים והגדרות ספציפיים משלה, לרבות נהלים פרטניים לגבי הפרוצדורה להגשת התביעה בפניה.

ההבדל העיקרי קשור לאופן בו חברת הביטוח מגדירה מתי יקבל המבוטח פיצוי. ישנן פוליסות הכוללת הגדרה מצמצמת ולפיה המבוטח יחשב כמי שאיבד את כושר עבודה אם עקב מחלה או תאונה איבד את כושר עבודתו לעסוק בעבודתו או במקצועו ואינו כשיר לעסוק בעיסוק סביר אחר, וישנן פוליסות יוקרתיות יותר, לפיהן מבוטח יחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו אם אינו כשיר לשוב לעיסוק בו עסק המבוטח בטרם איבד את כושר עבודתו.

פוליסות אלה נמכרות בדרך כלל למי שאינו עובד בעבודת כפיים – צווארון לבן.

לפיכך, עובד שמבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה נדרש לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית שלו, על מנת לוודא שהוא עומד בתנאי הפוליסה וכן על מנת לפעול בהתאם לפרוצדורה הספציפית לצורך הגשת התביעה בפני חברת הביטוח שלו.

לשם כך, ניתן להסתייע בעורך דין שמתמחה בתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה או סוכן הביטוח האישי שדרכו נרכשה הפוליסה, אם ישנו כזה.

בסקירה שלפניך מסבירה עורכת הדין אדרה רוט אודות הפעולות שיש לבצע על מנת להגיש תביעה לקבלת פיצויי, במקרה שאיבדת את כושר העבודה שלך.

הגשת מסמכי התביעה

יש להגיש את מסמכי התביעה בפני חברת הביטוח וזאת באופן ישיר או באמצעות סוכן הביטוח שדרכו נרכשה הפוליסה, אם ישנו כזה.

את התביעה יש להגיש תוך 3 שנים ממועד אירוע הביטוח, על מנת שהיא לא תתיישן. כדי להימנע ממצב בו חברת הביטוח תטען כי בשל התמהמהות בהגשת התביעה המבוטח הפריע או הכשיל את חברת הביטוח לברר את חבותה בזמן אמת, רצוי להגיש את התביעה בתוך זמן קצר ככל האפשר, ולא להתמהמה בהגשת התביעה.

בנוסף לכך, בהתאם לחוזר המפקח תגמולי הביטוח שישולמו למבוטח שאיבד את כושר עבודתו לא יהיו גבוה משכרו הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לקרות התאונה או המחלה שבשלן איבד את כושר עבודתו. גם מסיבה זו כדאי לא להתמהמה בהגשת התביעה.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין לגבי התשובות וההצהרות שנמסרות לחברת הביטוח במסגרת טופס התביעה, שכן שאלות אלה עלולות להכשיל את המבוטח וחברת הביטוח עלולה להשתמש בכך במהלך ניהול התביעה בבית המשפט, אם תוגש.

בדרך כלל מדובר בתקופה של שלושה חודשים ממועד מקרה הביטוח.

מסמכי התביעה כוללים את המסמכים המפורטים להלן:

• טופס התביעה כפי שהונפק על ידי חברת הביטוח.
• טופס ויתור סודיות רפואית כפי שהונפק על ידי חברת הביטוח. 
• מסמכים רפואיים. מדובר בכל מסמך רפואי רלוונטי לצורך הוכחת אובדן כושר העבודה, כגון מכתב מטעם רופא מקצועי מטפל, תוצאות בדיקות רפואיות ולרבות צילומי הדמייה כגון צילומי רנטגן, CT, ו-MRI, סיכום אישפוז מטעם בית החולים וכדומה.
• אישורי שכר. לגבי עובד שכיר, יש לצרף 12 תלושי השכר האחרונים שלך לפני קרות מקרה הביטוח + אישור מהמעסיק לגבי שמך תקופת היעדרותו מהעבודה. לגבי עובד עצמאי, יש לצרף אישור מטעם רואה חשבון / פקיד שומה שמעיד על הכנסתו החייבת במס מיגיעה אישית ו/או דו"ח שומה, וזאת בגין השנה שקדמה למקרה הביטוח.
• צילום צ'ק עם פרטי בנק או אישור פרטי חשבון בנק של העובד מטעם הבנק וזאת לצורך ביצוע ההעברה הבנקאית של הפיצויים, למקרה שהתביעה תתקבל.
• במידה ואובדן כושר העבודה נגרם עקב תאונת דרכים, יש לצרף אישור לגבי תאונת הדרכים מטעם משטרת ישראל.
• במידה ואובדן כושר העבודה נגרם עקב תאונת עבודה, יש לצרף אישור לגבי תאונת העבודה מטעם המוסד לביטוח לאומי.
• טופס 101. טופס זה הינו טופס מטעם רשויות המס שבו העובד מצהיר על פרטיו האישיים ומדווח על הכנסות נוספות לצורך חישוב מס הכנסה שעליו לשלם. אם יש לעובד הצהרה על הכנסות נוספות / אחרות בטופס 101, עליו להמציא בנוסף גם אישור תיאום מס לשנת המס הנוכחית.

הודעת חברת הביטוח על קבלת מסמכי התביעה

לאחר שיגור מסמכי התביעה, חברת הביטוח אמורה לשלוח למבוטח מכתב שמאשר את עצם קבלת מסמכי התביעה. בדרך כלל מדובר ב-14 ימי עסקים ממועד קבלת המסמכים.

במידה וחסרים מסמכים מסויימים שיש להמציא לחברת הביטוח לפי דרישתה, מכתב זה יפרט גם אותם.

יתכן והחברה גם תדרוש מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מקצועי מטעמה ולהגיש לה את מסמכי הבדיקה הנ"ל. חובתו של המבוטח, בהתאם לתנאי הפוליסה כמובן, לשתף פעולה עם רופא מוסמך מטעם חברת הביטוח.

הודעת חברת הביטוח על אישור או דחיית התביעה על ידה

לאחר קבלת מלוא מסמכי התביעה, חברת הביטוח תבדוק את זכאותו של המבוטח לקבלת פיצויים בהתאם לתנאי הפוליסה והגדרותיה ותשלח לו מכתב שמודיע על אישור התביעה או דחייתה. בדרך כלל מדובר ב-30 ימי עסקים ממועד קבלת מלוא המסמכים.

אישור התביעה

אם חברת הביטוח אישרה את התביעה, היא תשלם למבוטח את הפיצויים וזאת החל מתום תקופת ההמתנה ומדי חודש בחודשו, וזאת עד לסיום תקופת אובדן הכושר וחזרתו של המבוטח לעבודה, או עד לתום תקופת הביטוח, בהתאם לפוליסה (בדרך כלל בהתאם לגיל הפרישה החוקי).

סכום הפיצוי החודשי הנו עד ל-75% מממוצע הכנסתו של התובע בשנה שלפני קרות האירוע. במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי תשלם החברה את החלק היחסי מהפיצוי אותו היא היתה משלמת עבור אובדן כושר עבודה מלא.

סכום הפיצוי החודשי משולם לאחר ניכוי במקור של מס הכנסה מירבי, דמי ביטוח לאומי ומס בריאות.

לצורך קבלת החזר מס יש לפנות לפקיד השומה עם הפנייה לשלטונות מס הכנסה שיש לקבל מחברת הביטוח, בצירוף מכתב אישור התביעה מטעמה.

מי שנקבעו לו 100% נכות זמנית או קבועה על ידי המוסד לביטוח לאומי, זכאי לפטור מניכוי דמי ביטוח לאומי ומס בריאות. לשם כך עליו לקבל טופס 618 מהמוסד לביטוח לאומי ולהמציאו לחברת הביטוח.

דחיית התביעה

אם חברת הביטוח דחתה את התביעה, עליה לפרט בהודעתה את הנימוקים לדחייה.

מדובר לרוב בעילות הנוגעות לאי אילו חריגים לפוליסה, אי עמידת המבוטח בהגדרת אובדן כושר עבודה לפי הפוליסה מאחר והוא יכול לעסוק בעיסוק אחר, או שהמבוטח לא גילה פרט מהותי לגבי מצבו הרפואי הקודם בעת רכישת הפוליסה וכדומה.

לצערנו הרב, ישנם לא מעט מקרים שבהם חברות הביטוח דוחות תביעות בשיטת מצליח, בלי סיבה אמיתית ומתוך ניסיון להתחמק מתשלום למבוטחים, כאשר הן עושות שימוש בתירוצים לא עניינים, שונים ומשונים.

במקרה כזה ניתן וראוי לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתחום של אובדן כושר עבודה ובמידת הצורך, להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט.

נדגיש כי על מנת להימנע ממצבו בו חברת הביטוח מוסיפה נימוקי דחייה נוספים, מומלץ לא להגיש ערעור לחברת הביטוח.

קראו עוד בנושא: פוליסת ביטוח מחלות קשות לעובד/ת