הרחבות אפשריות בפוליסת אובדן כושר עבודה

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה הינה פוליסה שנועדה להבטיח תשלומים חודשיים לאדם שכושר העבודה שלו נפגע, במקום המשכורת החודשית שנמנע ממנו להרוויח, וזאת בגובה הסכום ולמשך התקופה שהוגדרו בפוליסה.

חלק נכבד מפוליסות אובדן כושר העבודה נמכרות כיום במסגרת פוליסות ביטוחי מנהלים או ביטוחי חיים, אך ניתן לרכוש אותן גם באופן נפרד.

בעבר ועד לאוגוסט 2017, כל חברת ביטוח קבעה את תנאי הפוליסה שלה. אולם, בעקבות הרפורמה בשוק פוליסות ביטוחי אובדן כושר העבודה שיזמה בשנת 2016 המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, חברות הביטוח מחוייבות החל מיום 1.8.2017 ואילך להנפיק פוליסת אובדן כושר עבודה חדשה ואחידה.

הפוליסה האחידה הנה פוליסה שתנאיה נקבעים על ידי המפקחת על שוק הביטוח ומוכתבים באופן אחיד לכל חברות הביטוח, בעיקר על מנת להקל על המבוטחים.

פוליסה זו מאפשרת ללקוחות להשוות בקלות יחסית בין פוליסות הביטוח של החברות השונות, בניגוד למצב הקודם שבו היה קשה מאד להבין את העלויות של כל רכיב בפוליסה וכפועל יוצא מכך גם מגבירה את התחרות והשקיפות לגבי ביטוחים אלה.

מבנה הפוליסה האחידה מפורט במסגרת חוזר ביטוח 2016-1-16 בדבר "קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה", אשר פורסם על ידי המפקחת על שוק הביטוח.

בהתאם לחוזר זה, מבנה הפוליסה האחידה הינו מבנה מודולרי, אשר כולל שני חלקים עיקריים: תוכנית בסיסית ונספחי הרחבות. כל רכיב ביטוחי, וזאת הן במסגרת התוכנית הבסיסית והן במסגרת ההרחבות, הנו מודולרי ומתומחר בנפרד.

התוכנית הבסיסית כוללת 17 תנאים עיקריים לגבי הכיסוי הבסיסי של ביטוח אובדן כושר עבודה, כגון הגדרת מקרה הביטוח, תקופת הביטוח, תקופת ההמתנה, תגמולי הביטוח ואופן תשלומם, חריגים לכיסוי הביטוחי ועוד.

ההרחבות הנן הרחבות של הכיסוי הבסיסי שמופיעות בנספחי החוזר, אותן ניתן לצרף לתוכנית הבסיסית בהתאם לבקשת המבוטח והסכמת המבטח.

בכל פוליסה חייבים להיכלל שתי הרחבות, של ברות ביטוח וכן של נספח אובדן כושר עבודה חלקי. יתר הנספחים הם נספחי רשות, והמבטח רשאי להציעם. ניתן לצרף מהם הרחבה אחת או יותר.

תנאים כלליים לגבי כל הרחבות לביטוח אכ"ע

המבוטח רשאי לרכוש כל נספח הרחבה גם במהלך תקופת הביטוח וכן לבטל את כל אחד מנספחי ההרחבה במהלך תקופת הביטוח, וזאת מבלי לפגוע בזכותו להמשיך את הביטוח על פי הכיסוי הבסיסי והנספחים הנותרים, אם וכלל שיהיו כאלה.

ככל שהמבוטח רכש נספח הרחבה מסויים, תנאי אותו נספח יחולו גם על כל הנספחים הנוספים שרכש המבוטח באותה הפוליסה, אלא אם נקבע במפורש אחרת.

לדוגמא: אם המבוטח רכש נספח הגדרת עיסוק ספציפי ונספח אובדן כושר עבודה חלקי, הרי שנספח אבדן כושר עבודה חלקי יחול על כל תנאיו, על נספח אובדן כושר עבודה לפי עיסוק ספציפי ולהיפך.

ככלל, תקופת הביטוח שתיקָבע לכל אחד מנספחי ההרחבות, תהיה זהה לתקופת הביטוח של התוכנית הבסיסית של הפוליסה, למעט נספח הגדרת עיסוק ספציפי, שלגביו ניתן לקבוע תקופת ביטוח קצרה יותר מתקופת הכיסוי הבסיסי לגבי מקצועות מסוימים, שלגביהם קיימים נתונים אקטואריים או סטטיסטיים לכך שלא ניתן לבטח את העוסק בהם לפי הגדרת עיסוק ספציפי בשל מקרה ביטוח שיארע לאחר לגיל מסוים.

נספחי ההרחבות שחובה לכלול בכל פוליסה

כאמור, קיימים שני נספחי הרחבות שחובה לכלול בכל פוליסה של אובדן כושר עבודה והם נספח ברות ביטוח וכן נספח אובדן כושר עבודה חלקי, זאת מעבר לנספחי הרשות שהמבטח רשאי להציעם וכפי שנפרט ונסביר בהרחבה בסקירה שלפניך.

נספח ברות ביטוח

נספח ברות ביטוח אינו מקנה את הזכות לקבלת סכום פיצוי כלשהו בקרות מקרה ביטוח, אלא רק את הזכות לחזור ולרכוש את הכיסוי הביטוחי בגובה סכום ברות הביטוח שנרכש, לפני שהוא הוקטן, לבקשתו.

ככלל, מבוטח שלא עבד במועד קרות מקרה הביטוח במשך תקופה העולה על 12 חודשים לפני קרות מקרה הביטוח, זכאי לבקש מחברת הביטוח שלו את הפחתת תשלום הפרמיה החודשית שלו בשיעור המתאים להפחתת הפיצוי החודשי כאמור בסעיף 2(י)(2)(ב) לחוזר הביטוח.

עם זאת, נספח ברות ביטוח מקנה למבוטח את הזכות, כל עוד הכיסוי הבסיסי בתוקף והמבוטח אינו מצוי באובדן כושר עבודה, הזכות לחזור ולרכוש את היקף הכיסוי הביטוחי המלא שהיה בפוליסה טרם הקטנת היקף הכיסוי הביטוחי ובהתאם לתנאים שהיו בפוליסה, ללא צורך בחיתום רפואי.

המבוטח יהיה זכאי לזכות זו במשך 6 חודשים מהיום שבו הוא חזר לעבוד או 5 שנים ממועד כניסת הנספח לתוקף, לפי המוקדם מביניהם.

נספח אובדן כושר עבודה חלקי/נכות חלקית

ככלל, אובדן כושר העבודה יכול להתבטא באופן חלקי או מלא.

אובדן כושר עבודה מלא - הנו מצב שבו אדם איבד את כושר העבודה שלו באופן מוחלט, כך שהוא לא יכול לעבוד בכל עבודה שהיא, קרי, לא במקצוע בו עסק טרם הפגיעה, ולא בכל מקצוע אחר. אחוז האובדן המקובל למצב זה הנו 75% ומעלה.

אובדן כושר עבודה חלקי - הנו מצב שבו האדם שנפגע יכול להמשיך ולהתפרנס, אך לא באותו אופן לפיו הוא עבד לפני הפגיעה. מצב זה יכול להתבטא בכך שאותו אדם ממשיך לעסוק בעיסוקו שמלפני הפגיעה אך רמת השכר שלו מאותו עיסוק תרד משמעותית, או שהוא יאלץ לעבוד במקצוע אחר, שבו רמת השכר המקובלת נמוכה משמעותית.

אחוז האובדן המקובל למצב זה הנו בין 25%-74%.

בהקשר של פוליסת אובדן כושר העבודה האחידה, אובדן כושר עבודה חלקי, הנו אובדן כושר עבודה בשיעור של 25%-74% באופן זמני או קבוע, כאשר יש להבדיל בין פוליסה שיש בה נספח הגדרת עיסוק ספציפי לבין פוליסה שאין בה נספח כזה.

בפוליסה שבה יש נספח הגדרת עיסוק ספציפי, המבוטח יהיה זכאי לפיצויים במידה ויהיה לו אובדן כושר עבודה חלקי, באופן זמני או קבוע וזאת בשיעור של 25%-74%, אשר ימנע ממנו לעסוק בעיסוק הספציפי שבו הוא עסק ובמעמד שבו הוא היה לפני קרות מקרה הביטוח וזאת גם אם הוא יוכל לכאורה לעסוק בכל עיסוק סביר אחר.

משמעות הביטוי לפני קרות מקרה הביטוח בהקשר זה הינה תקופה שלא תעלה על 3 שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה שלא תעלה על 3 שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.

בפוליסה שבה אין נספח הגדרת עיסוק ספציפי, המבוטח יהיה זכאי לפיצויים רק במידה ויהיה לו אובדן כושר עבודה חלקי, באופן זמני או קבוע, בשיעור של 25%-74%, אשר ימנע ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר, שתואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח ולאו דווקא בעיסוק הספציפי שבו הוא עסק.

משמעות הביטוי לפני קרות מקרה הביטוח בהקשר זה הנה תקופה שלא תעלה על 12 חודשים לפני קרות מקרה הביטוח ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה שלא תעלה על 12 חודשים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.

הרחבות שניתן לכלול בכל פוליסת אובדן כושר עבודה

מעבר לשני נספחי הרחבות שחובה לכלול בכל פוליסה של אובדן כושר עבודה כאמור לעיל, קיימים מספר הרחבות נוספות, שהמבטח רשאי להציען והמבוטח יכול לקבל ההחלטה האם כל אחת מאותן הרחבות רלוונטית עבורו.

לפניך מספר דוגמאות להרחבות שניתן לכלול בפוליסת אובדן כושר העבודה האחידה.

הגדרת עיסוק ספציפי / הרחבה עיסוקית

ככלל, הגדרת מצב אובדן כושר העבודה משתנה בהתאם לעיסוקו של המבוטח ערב קרות מקרה הביטוח שבגינו נבצר ממנו להמשיך ולעבוד, כפי שצויין לעיל.

כאשר אין בפוליסה של המבוטח הגדרת עיסוק ספציפי / הרחבה עיסוקית, הוא יהיה זכאי לפיצויים במידה ויהיה לו אובדן כושר עבודה אשר ימנע ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר, שתואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח ולאו דווקא בעיסוק הספציפי שבו הוא עסק.  

מאידך, כאשר יש בפוליסה הגדרת עיסוק ספציפי, המבוטח יהיה זכאי לפיצויים במידה ויהיה לו אובדן כושר עבודה אשר ימנע ממנו לעסוק בעיסוק הספציפי שבו הוא עסק ובמעמד שבו היה לפני קרות מקרה הביטוח וזאת גם אם הוא יוכל לכאורה לעסוק בכל עיסוק סביר אחר.

בהקשר זה קיימים שני סוגים של הרחבות עיסוקיות:

הרחבה עיסוקית לעובדי צווארון לבן - המבוטח יהיה זכאי לתשלום הפיצויים כל עוד הוא נמצא באובדן כושר עבודה מוחלט לעיסוק הספציפי בו עבד טרם מקרה הביטוח, אך לא מעבר לתום תקופת הביטוח המוגדרת בפוליסה, לרוב גיל 67/70.    

הרחבה עיסוקית לעובדי צווארון כחול - הגדרת העיסוק תהיה לרוב לפי עבודת המבוטח בחמש השנים לפחות לפני קרות מקרה הביטוח. תקופת התשלום תהיה כל עוד המבוטח באובדן כושר עבודה, אך לא יותר משנתיים, ברוב הפוליסות. לאחר מכן המבחן יהיה "לפי עיסוק סביר אחר".

הרחבת פרנצ'יזה: תשלום פיצויים עבור חלק מתקופת המתנה

רוב ביטוחי אובדן כושר העבודה כוללים תקופת המתנה של 90 יום קרי 3 חודשים, לאחר קרות הביטוח, שרק בסיומה מתחילים לקבל את פיצויי הביטוח, במקום לקבלם סמוך לאחר קרות מקרה הביטוח.

כדי להקל ולהפחית מהפגיעה הכלכלית שנגרמת עקב תקופת ההמתנה, ישנה אופציה למנגנון פרנצ'יזה אשר מאפשר לקבל, לאחר 90 ימי ההמתנה, תשלומי פיצויים רטרואקטיביים גם עבור שני החודשים שלפני תום תקופה ההמתנה וזאת באופן לפיו המבוטח מקבל במשך החודש הרביעי והחמישי פיצוי כספי חודשי כפול, עבור החודשים השני והשלישי.

יחד עם זאת, יש לשים לב שתשלומי הפרנצי'זה עדיין משולמים רק בתום תום תקופת ההמתנה, ורק לאחר שאושר מצב אובדן כושר העבודה של המבוטח על ידי חברת הביטוח או הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה.

נספח שיקום מקצועי

במקום תנאי תגמולי השיקום המקצועי שמופיעים בסעיף 2(ט"ו) לתוכנית הבסיסית, יופיעו התנאים הבאים בסעיף שיקום מקצועי:  

המבטח רשאי להציע למבוטח לעבור שיקום מקצועי, אולם למבוטח תעמוד הזכות לסרב להצעה זו מבלי שתפגע זכותו לתגמולי הביטוח על פי הפוליסה.

בחר המבוטח לעבור שיקום מקצועי והשיקום שעבר אפשר את חזרתו לעסוק בעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק ספציפי, לא יהיה בכך כדי לשלול את זכאותו לתגמולי הביטוח על פי תנאי הפוליסה.

אולם אם כתוצאה מהשיקום המקצועי שעבר בחר המבוטח לעבוד בעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק ספציפי, למבטח תהיה הזכות לקזז את ההכנסה האחרת, ככול שקיימת, כאמור בסעיף 2(ח)(1) לחוזר הביטוח.

הוצאות שיקום מקצועי כאמור בסעיף זה ימומנו על ידי המבטח.

הרחבה למקרה שהמבוטח הפך סיעודי

במידה שהמבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה על פי הפוליסה ובנוסף לכך הוא גם מצוי במצב סיעודי, אזי ישולמו לו, בנוסף לתגמולי הביטוח, גם פיצוי חודשי נוסף בשל היותו במצב סיעודי, ובלבד ששיעור הפיצוי החודשי הכולל בשל מצב אובדן כושר עבודה והמצב הסיעודי לא יעלה על 100% מהשכר המבוטח בפוליסה.

הפיצוי החודשי הנוסף ישולם לו מידי חודש בחודשו, החל מהמועד בו המבוטח הפך לסיעודי או מתום תקופת ההמתנה, לפי המאוחר מביניהם, ועד למועד המוקדם מבין אלה:

• המועד שבו הוא חדל להיות במצב סיעודי.
• תום תקופת הביטוח, ולעניין ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי – תום החודש שבו הגיע המבוטח לגיל פרישה מוקדמת לפחות.

לקריאה נוספת: תירוצים נפוצים של חברות הביטוח לדחיית תביעות של מבוטחים