הזכויות שלך בביטוח לאומי אחרי פגיעה בעבודה

חוק הביטוח הלאומי נועד להבטיח לאוכלוסיות חלשות ולמשפחות שנקלעו למצוקה זמנית או ממושכת, בסיס כלכלי לקיומן.

הדרך למימון גמלאות ושירותים אלו, היא על ידי תשלום דמי ביטוח לאומי. תשלום דמי ביטוח לאומי נקבע באחוזים, על בסיס הכנסתו של המבוטח, על פי פירוט מקורות ההכנסה שנקבעו בחוק ובתקנות, במסגרת סף מינימום ותקרת מקסימום.

גביית דמי ביטוח בריאות ממלכתי מתבצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי, במסגרת גביית דמי הביטוח הלאומי, לשם מתן ביטוח בריאות לאזרחי המדינה.

עובד שנפגע בעבודתו, גם אם הפגיעה אירעה בדרכו הישירה לעבודה וממנה, זכאי לטיפול רפואי על חשבון הביטוח הלאומי.

בסקירה שלפניך נסביר אודות מכלול הזכויות של עובד שנפגע בתאונת עבודה.

מהי תאונת עבודה?

תאונת עבודה הינה פגיעה אשר נגרמה במהלך העבודה, בדרך לעבודה או בדרך חזרה ממנה. פגיעה בעבודה, יכולה להיות גם מחלה, שנגרמה כתוצאה מעצם עיסוקו של העובד במקום עבודתו.

תקנות הביטוח הלאומי מפרטות מהן מחלות מקצוע, לדוגמא: ירידה בשמיעה, עקב עבודה במקום רועש, מחלות עור, כתוצאה מחשיפה לשמש או לחומרים מסוכנים, צרידות של מורים ומרצים עקב מאמץ וכדומה.

כאמור, חוק הביטוח הלאומי מגדיר תאונה, כאירוע פתאומי, שבו אלמנט חיצוני גורם לחבלה פיזית וכתוצאה נגרם אובדן בכושר התפקוד.

תאונה נתפסת כתאונת עבודה גם במקרים בהם תאונה אירעה בטווח הזמן והמרחק, שעושה העובד מביתו, בדרכו לעבודה ובחזרה ממנה, תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו, במקום העבודה או בסביבתו הקרובה ביותר, אם פעל העובד להצלת או הסרת סכנה מגוף או רכוש או למניעת נזק, במידה ונגרמה בידי אדם אחר, כלי או חפץ, הנמצאים במקום העבודה לצרכי העבודה, ובעת הפסקה שאינה עולה על שלוש שעות במהלך יום העבודה וכדומה.

מי שקובע באם מדובר בתאונת עבודה או לא הינו המוסד לביטוח לאומי, וזאת בהתאם לפרשנות החוק. המוסד לביטוח לאומי, בוחן כל תביעה לגופה, אך רק במקרים בהם יש קשר ממשי והדוק למקום העבודה, אזי תוכר הפגיעה, כתאונת עבודה.

במקרים בהם התאונה אינה מוכרת כתאונת עבודה, על הנפגע לבדוק, האם קיים כיסוי ביטוחי אחר, ממנו אפשר לתבוע את הנזק. לחילופין, תמיד ניתן להגיש ערעור על החלטתו של המוסד לביטוח לאומי.

מה יש לעשות במקרה של תאונת עבודה?

במקרה בו עובד נפגע בתאונת עבודה, על המעסיק לתת לו טופס 250, המהווה אישור על פגיעה בעבודה.

אם כתוצאה מתאונת העבודה, העובד מנוע מלהשתכר את שכרו המלא, במשך יותר משלושה ימים, המעביד חייב לדווח על האירוע, למפקח האזורי במשרד העבודה.

גם במקרה בו העובד נפגע אך לא נעדר מהעבודה, מומלץ לדווח למוסד לביטוח לאומי על האירוע, למקרה בו תהא החמרה עתידית.

אם התאונה גרמה למותו של העובד המעביד מחוייב לדווח על האירוע למפקח האזורי במשרד העבודה.

בכל מקרה שבו נפגע עובד בתאונת עבודה ונעדר מעבודתו, על העובד לפנות למוסד לביטוח לאומי ולמלא את טופס בל 211 שהוא טופס הודעה על פגיעה בעבודה.

על המעסיק למלא בטופס התביעה את חלקו רק לגבי הפרטים הידועים לו באופן ברור.

המעסיק חייב לשלם שכר מלא עבור יום הפגיעה, גם אם העובד נפגע בדרך לעבודה.

טופס 250 - בקשה למתן טיפול רפואי לנפגע עבודה

מילוי טופס 250, מיועד לאפשר קבלת טיפול רפואי ראשוני, לעובד שכיר שנפגע בתאונת עבודה והוא משמש כמעין הפניה למיון.

הטופס ימולא על כל פרטיו על ידי המעסיק או על ידי אחראי, שימונה על ידו.

טופס זה אינו מהווה אישור הכרה בתאונה כפגיעה בעבודה, שכן כמצוין לעיל, ההחלטה על כך נעשית על ידי המוסד לביטוח לאומי.

על מנת שלא לאבד את הזכאות לתשלום דמי תאונה, יש לגשת ולקבל טיפול רפואי תוך 72 שעות ממועד הפגיעה.

טופס בל 211 - תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה

התביעה לתשלום דמי פגיעה מוגשת על גבי טופס בל 211, אותו יש לצרף למסמכים הרפואיים, לסיכום מחלה, לדוח חדר מיון מבית החולים או לכל מסמך אחר, המעיד על הנזק הרפואי שנגרם כתוצאה מהפגיעה.

במקרה של תאונת דרכים בדרך לעבודה יש לצרף אישור מהמשטרה או צילום תעודת ביטוח.

דמי פגיעה לנפגע/ת בעבודה

דמי פגיעה משולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי, כפיצוי על אובדן הכנסה שנגרם לעובד כתוצאה מתאונת עבודה כאמור. העובד פונה בתביעה אישית למוסד לביטוח לאומי ומספק אישורים רפואיים.

על פי חוק הביטוח הלאומי, לא משולמים דמי פגיעה עבור היום השני והיום השלישי להיעדרות. החל מהיום הרביעי, המוסד לביטוח לאומי משלם דמי פגיעה לעובד, בשיעור של 75% מהשכר, עד תקרה של 90 ימים קלנדריים.

תקופת זכאות ראשונה

תקופת הזכאות הראשונה היא שנים עשר הימים הראשונים, שבעדם זכאי העובד לדמי פגיעה. בהתאם לחוק ביטוח לאומי, על המעסיק להחזיר למוסד לביטוח לאומי את סכום דמי הפגיעה שהמוסד שילם לעובד בעד תקופת הזכאות הראשונה.

המטרה היא לעודד את המעסיקים, לדאוג לביטחון העובדים ולספק להם את כל האמצעים והתנאים, בכדי לצמצם ולהימנע מהסיכוי לתאונות ופגיעות בסביבת העבודה.

הפרוצדורה היא כדלקמן: לאחר שהמוסד משלם לעובד, הוא פונה אל המעביד בתביעה להחזר התשלום, עבור 12 ימי התשלום הראשונים ששולמו לעובד.

יש להדגיש כי בכל מקרה, גם אם ההיעדרות היא לתקופה הקצרה משנים עשר ימים, חייבת הפרוצדורה להתנהל דרך המוסד לביטוח לאומי, שישלם דמי פגיעה לעובד ולאחר מכן יתבע את המעביד.

לגבי מעבידים אשר חתומים על הסדר עם המוסד לביטוח לאומי, לפי תקנה 22, עליהם לשלם לעובד את דמי הפגיעה, כפי שהיה משלם המוסד לביטוח לאומי.

המוסד יחזיר למעביד, את הכספים ששילם לעובד שנפגע, בניכוי 12 הימים.

ערעור על החלטת המל"ל

במקרים בהם החלטת המוסד לביטוח לאומי אינה מספקת, ניתן לערער עליה לפני בית הדין לעבודה. את הערעור יש למסור לבית הדין לעבודה, בתוך 12 חודשים מיום קבלת ההודעה הכתובה, של המוסד לביטוח לאומי בדבר החלטתו.

באם הנך שוקל/ת להגיש ערעור על החלטתו של המוסד לביטוח לאומי בנוגע לפגיעתך בתאונת עבודה, מומלץ להקדים ולפנות לקבלת יעוץ משפטי אישי, באמצעות עורך דין הבקיא בתחום.

קראו בהרחבה: מי משלם לעובד בתאונת עבודה?

יחסי עבודה לאחר תאונת עבודה

ימי מחלה

מרגע בו נפגע העובד ומוגשת למוסד לביטוח לאומי תביעה לתשלום דמי פגיעה, העובד לא מגיע לעבודה, כל עוד הפגיעה נמשכת.

המוסד לביטוח לאומי משלם דמי פגיעה בעבור תקרה של עד 91 ימי העבודה. במקרים בהם נשמרו יחסי העבודה ולזכות העובד צבורים ימי מחלה, העובד יוכל להמשיך את תקופת המחלה, על חשבון ימי המחלה שלא נוצלו.

במידה ויזדקק לימי מחלה נוספים, יוכל לצאת לחופשה ללא תשלום, באישור ובהסכמת המעסיק.

עובד הזכאי לתשלום על פי כל חיקוק בעת תקופת אי כושר לעבודה מטעמי בריאות... לא יהיה זכאי לדמי מחלה על פי חוק זה.

לגבי התקופה שבעדה הוא זכאי לתשלום כאמור ולגבי תקופה שנקבע במפורש באותו חיקוק, שאין העובד זכאי לתשלום בעדה עקב המחלה.

במקרה בו עובד נעדר מהעבודה עקב תאונת עבודה, הוא זכאי לקבל דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי, מכוח חוק הביטוח הלאומי, לא יהיה זכאי לקבל דמי מחלה, שכן מדובר בפיצוי לו זכאי העובד, על פי חיקוק.

בזמן שהעובד מקבל דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי, המעסיק אינו רשאי לנכות ימי מחלה מימי מחלתו הצבורים של עובד, גם לא את הסכום בגין תקופת הזכאות הראשונה, אותם משלם המעסיק למוסד לביטוח לאומי.

התחשבנות זו היא בין המעסיק לבין המוסד לביטוח לאומי. העובד אינו קשור או מעורב בתהליך זה ולכן הוא זכאי, לקבל את מלוא דמי הפגיעה, מהמוסד לביטוח לאומי.

שינוי משרה

ישנם מקרים בהם מבחינה פיזית, העובד מסוגל לחזור לעבודה, אך רק בהיקף שעות קצר ממה שנהג לעבוד בעבר, או אם מדובר בפגיעה שבעקבותיה נקבעת לעובד נכות זמנית או בפגיעה בלתי הפיכה והוא אינו יכול לשוב לעבודתו, כי אז העובד ראשי לפנות לרופא תעסוקתי ולקבל את הנחיותיו.

בנסיבות שבהן לא ניתן לדרוש מעובד להמשיך בעבודתו עקב במצו הבריאותי, ובמקרים בהם המעסיק לא יוכל לבוא לקראת העובד עם הצעה לשינוי אופי המשרה והתאמתה למצבו החדש של העובד, העובד יכול להתפטר בדין מפוטר.

כמובן שבכפוף לקיומו של שימוע ובכפטף לכל דין, יוכל המעסיק לפטר את העובד ולשלם לו את מלוא זכויותיו על פי חוק, בכל אותם מקרים שבהם לא תמצא לעובד עבודה המתאימה להנחיות הרופא התעסוקתי ובעקבות מצבו הבריאותי של העובד.

פיטורים

אין איסור על פיטורי עובד הנמצא בתקופת שהוא מקבל דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי. כלומר, בכפוף לקיום שימוע כדין, מותר למעסיק לפטר עובד לאחר תאונת עבודה ובזמן קבלת דמי פגיעה.

זאת בשונה מעובד הנמצא בחופשת מחלה בתשלום, כלומר עובד אשר עומדים לרשותו ימי מחלה צבורים (בד"כ ניתן לצבור עד 90 ימים) ולא ניתן לפטרו, כל עוד הוא בחופשת מחלה.

רוצה לתבוע את המוסד לביטוח לאומי אחרי תאונת עבודה?