ביטוח מחלות קשות לעובד/ת - למה ולמי זה חשוב?

ל-2 מכל 5 עובדים שכירים בישראל יש פוליסת ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה. המדובר על פוליסת ביטוח חשובה ובסקירה המפורטת שלפניך, מסבירה עורכת הדין אדרה רוט, את כל מה שחשוב לדעת לגבי פוליסת הביטוח והזכויות של המבוטחים לפיה.

ביטוח מחלות קשות הנו ביטוח שמוצע על ידי חברות הביטוח הפרטיות על מנת להבטיח תשלום סכום מוגדר וקבוע מראש למקרה שהמבוטח לקה במחלה קשה או עבר אירוע רפואי חמור, מתוך רשימת מחלות ואירועים שאף היא מוגדרת מראש וזאת על מנת לסייע למבוטח ולמשפחתו בכיסוי ההוצאות שנגרמות עקב המחלה / האירוע ולהקל על מצוקתם.

לרוב תשלום זה מבוצע באופן חד פעמי ומיד לאחר גילוי המחלה / האירוע.

ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח פרטי שמוצע לציבור בנוסף ומעבר לביטוח הרפואי שמוצע על ידי קופות החולים הציבוריות בארץ.

בהקשר זה יש לקחת בחשבון שתשלומי הביטוח הרפואי שבמסגרת קופות החולים בארץ מבוצעים לפי מודל של שיפוי, קרי, החזר הוצאות, אשר מתבטא בהשתתפות במימון עלות הטיפול הרפואי, וזאת עד לתקרה מסוימת.

השתתפות זו נעשית באופן לפיו קופת החולים משלמת בעצמה עבור הטיפול הרפואי או מעבירה למטופל החזר עבור טיפולים שהוא עצמו שילם עבורם.

כידוע ההוצאות שכרוכות בטיפול במחלה קשה כוללות הוצאות נלוות נוספות, מעבר להוצאות הטיפול הרפואי כשלעצמו, כגון שכירת שירותי מטפל צמוד, התאמת בית המגורים למצבו של המטופל על מנת לאפשר לו להתנייד בו בנוחות כשהוא יושב בכסא גלגלים, הרחבת פתחי הדלתות, התקנת מעלית ועוד.

לעיתים מצבו של המטופל אף מחייב לעבור לדירה אחרת, שעלותה גבוהה משל הדירה הקודמת של המטופל. ברם, כל ההוצאות הנוספות הללו אינן מכוסות על ידי הביטוח הרפואי של קופת החולים.

בנוסף, ישנן גם הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על ידי קופות החולים, כגון תרופות שנמצאות מחוץ לסל הבריאות, מימון ניתוחים שמבוצעים רק בחו"ל וכדומה. לפיכך, ביטוח מחלות קשות יכול לסייע במימונן של כל ההוצאות הללו במקרה הצורך.

כלומר, ההבדלים העיקריים בין ביטוח מחלות קשות של חברות הביטוח להבדיל מהביטוח הרפואי של קופות החולים מתבטאים בכך שתשלומי הביטוח הרפואי של קופות החולים מכסים רק את הוצאות הטיפול הרפואי שבמסגרת סל הבריאות אשר ניתן למבוטח בפועל.

מאידך, תגמולי ביטוח מחלות קשות משולמים באמצעות סכום חד פעמי קבוע ומראש, שבו המבוטח יכול להשתמש כדי לכסות את כל יתר הוצאותיו, הן את ההוצאות הרפואיות שמחוץ לסל הבריאות, והן את ההוצאות הנלוות להוצאות הרפואיות וזאת לפי ראות עיניו, וללא כל תלות בשאלה האם הוצאות אלו הוצאו בפועל או לאו.

למה חשוב לעובדים לעשות ביטוח מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות רלוונטי לכאורה במיוחד למי שקיים לגביו חשש מוחשי ללקות במחלה קשה, בשל מצבו הבריאותי ו/או בשל ההיסטוריה הבריאותית במשפחתו ולמעשה עבור כל עובד/ת שכיר/ה או עצמאי/ת בישראל.

יש לקחת בחשבון שחוץ מהביטוח של קופות החולים הציבוריות, ניתן גם לרכוש ביטוח בריאות פרטי, שמכסה הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על ידי קופות החולים וכן ביטוח אובדן כושר עבודה, שנועד לכסות את אובדן השכר של עובד שלקה במחלה קשה במקרה שהוא איבד את כושר עבודתו עקב המחלה הקשה.

אולם לא לכולם יש את הפוליסות הללו ובכל מקרה, תשלומי הפוליסות הללו לא מצליחים בהכרח לכסות את כל ההוצאות הנלוות של מי שחלה במחלה קשה, כפי שהוסבר לעיל.

כך לדוגמא, ביטוח אובדן כושר עבודה משולם בדרך כלל רק כעבור 90 יום ובכל מקרה לא ניתן לקבל עבורו יותר מ-75% מהמשכורת הממוצעת של העובד ב-12 החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח.

לפיכך, מומלץ לעובדים שאין להם מקורות הכנסה נוספים ו/או מספיק חסכונות משלהם, לשקול לרכוש ביטוח מחלות קשות וזאת גם אם יש להם ביטוח אובדן כושר עבודה ו/או ביטוח בריאות פרטי.

מה מכסה פוליסת הביטוח כנגד מחלות קשות?

ככלל, לכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח מחלות קשות משלה, עם תנאים וכיסויים משלה ולכן מומלץ להשוות בין הפוליסות השונות שמציעות חברות הביטוח. חשוב להקפיד ולקרוא את פוליסת הביטוח המלאה, כולל ה"אותיות הקטנות" וכל פרט המצויין בפוליסה על מנת להמנע ככל שניתן מניסיון של חברת הביטוח להתנער מתשלום במקרה ביטוח.

חשוב לזכור כי החל ממאי 2004 ואילך, חברות הביטוח מחוייבות לכסות רשימה מינימלית ומוגדרת של מחלות קשות במסגרת הפוליסות שלהן, וזאת בהוראת המפקח על הביטוח ושוק ההון.

מהלך זה נועד לאפשר למבוטחים להשוות בין הפוליסות של חברות הביטוח השונות בקלות רבה יותר ולהיות מודעים יותר להבדלים שבין הפוליסות השונות שמוצעות לציבור העובדים.

רשימת המחלות הוגדרה על ידי המפקח על הביטוח במסגרת חוזר ביטוח מס' 2003/16, אשר פורסם ביום 2.12.2003 ונכנס לתוקף מחייב לגבי ביטוחי מחלות קשות שיימכרו או ייחודשו מיום 1.5.2004 ואילך.

מחלות אלו כוללות את המחלות הבאות:

• איבוד גפיים
• אילמות או אובדן דיבור
• אי ספיקת כבד
• אי ספיקת כליות כרונית
• אנמיה אפלסטית
• גידול שפיר של המוח
• דלקת חיידקית של קרום המוח
• דלקת מוח
• השתלת איברים
• התקף לב חריף
• חירשות
• טרשת נפוצה
• יתר לחץ דם ריאתי ראשוני
• כוויות קשות
• מחלת כבד סופנית / שחמת
• מחלת ריאות כרונית
• ניוון שרירים מסוג ALS
• ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב
• ניתוח אבי העורקים
• ניתוח מעקפי לב
• סרטן
• עיוורון
• עמילואידוזיס ראשונית
• פגיעה מוחית
• פוליו
• פרקינסון
• צפדת / טטנוס
• קרדיומיופטיה
• שבץ מוחי
• שיתוק / פרפלגיה
• קוודריפלגיה
• איידס
• תרדמת / קומה
• תשישות נפש / דמנציה

לכל מחלה שמצויינת לעיל יש גם הגדרה שמפרטת את מאפייניה הספציפיים. בהתאם להוראות חוזר הביטוח הנ"ל, חברת הביטוח רשאית לשנות הגדרת מאפיינים ספציפיים שמופיעה בחוזר הביטוח בכפוף לשני התנאים הבאים:

1. השינוי הינו לטובת המבוטח.
    
2. בפוליסת פרט, בתנאי שניתן אישור מראש של המפקח. בפוליסה הנמכרת לקבוצת מבוטחים, בתנאי שבנוסח הפוליסה תיכלל הפסקה הבאה: "ההגדרות של מחלות XYZ נוסחו באופן שמטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר 'הגדרות מחלות בביטוח מחלות קשות- 2003/16".
    

חריגים לכיסוי של ביטוח מחלות קשות

ככלל, כל חברת ביטוח מגדירה לעצמה את החריגים לכיסוי של ביטוח המחלות הקשות שלה ויש להשוות בין הפוליסות השונות גם בנושא זה.

אולם, מקובל בדרך כלל לקבוע, בין היתר, את חריג המצב הרפואי הקודם. כלומר, חברת הביטוח תהיה פטורה מלשלם למבוטח תגמולי ביטוח במידה ומחלתו הקשה נבעה ממצב רפואי שכבר היה לו עוד לפני הצטרפותו לפוליסה ולא לאחר מכן.

יחד עם זאת, ובהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, חברות הביטוח יכולות להשתמש בחריג זה רק במידה ומדובר במצב רפואי שהיה למבוטח עד שנה לפני הצטרפותו, במידה והוא הצטרף לפוליסה בגיל פחות מ-65 שנה, או עד חצי שנה לפני הצטרפותו, במידה והוא הצטרף לפוליסה בגיל 65 שנה ומעלה.

קראו בנושא: חריגים לפוליסת אובדן כושר עבודה

סכום הפיצויי לעובד/ת המבוטח/ת

סכום הפיצויים שהמבוטח אמור לקבל עם התגלות המחלה הקשה נקבע בהתאם לבחירתו. סכום זה נע בדרך כלל בין 50,000 ₪ ל-600,000 ₪-700,000 ₪ בגין כל מקרה ביטוח. כאמור, לרוב התשלום משולם באופן חד פעמי ומיד עם התגלות המחלה הקשה, אך לעיתים הוא משולם גם בתשלומי ביניים.

סכום הפרמיה החודשית שיש לשלם לחברת הביטוח בגין ביטוח מחלות קשות נגזר מהיקף סכום הפיצויים שהמבוטח בחר לעצמו.

כדי לבחור את סכום הפיצוי שמתאים למבוטח, יש לקחת בחשבון את ביטוח הבריאות שיש לו מטעם קופת החולים, וביטוחים פרטיים נוספים כגון ביטוח בריאות פרטי או ביטוח אובדן כושר עבודה, וכן מקורות הכנסה נוספים, אם וככל שיש לו כאלו.

לקרוא את האותיות הקטנות בפוליסה...

עורכת הדין אדרה רוט מדגישה כי חשוב לזכור, כמו לפני רכישת פוליסת ביטוח מכל סוג שהוא, שישנם לא מעט פרטים שצריך לקחת בחשבון ולשים אליהן לב בעת השוואת פוליסות ביטוח מחלות קשות ולפני רכישת הביטוח מחברת ביטוח פרטית.

בין שאר הנקודות שצריך לתת עליהן את הדעת, חשוב לקרוא בעיון ולהכיר תנאים מרכזיים בפוליסה כפי שנפרט מיד.

היקף המחלות הקשות המכוסות

כאמור, כל הפוליסות מחוייבות לכסות את רשימת המחלות הקשות המינימלית שמוגדרת בחוזר הביטוח 16/2003. עם זאת, יש עדיין לבדוק מהן המחלות הקשות שמכוסות בפוליסה, כיצד הן מוגדרות ביחס להגדרות חוזר הביטוח והאם יש החרגות או הרחבות כלשהן לגביהן.

היקף מספר מקרי הביטוח המכוסים

בעבר הפוליסות היו בנויות כך שהן היו מסתיימות עם התשלום עבור גילוי מחלה ראשונה כלשהי ומבלי שהן תמשכנה להיות תקפות גם עבור מחלות עתידיות נוספות.

כיום יש אפשרות לרכוש פוליסות שמחלקות את המחלות ל-2 עד 4 קבוצות, כך שאם המבוטח קיבל כבר פיצוי עבור מחלה אחת ששייכת לאחת הקבוצות, הוא יוכל להישאר מבוטח גם לגבי 2-1 מחלות עתידיות אחרות, ששייכות לשאר הקבוצות, בכפוף לעדכון סכומי הפיצוי לגביהן.

היקף החיתום הרפואי

לצורך רכישת ביטוח מחלות קשות יש לעשות חיתום רפואי, כלומר, יש למלא ולחתום על הצהרת בריאות מקיפה וזאת עוד לפני רכישת הפוליסה.

לפיכך, בעת השוואת פרטי הפוליסות השונות, מומלץ להשוות גם בין הצהרות הבריאות שלהן ולראות עד כמה הן מעמיקות. כמו כן חשוב למלא כראוי את הצהרת הבריאות של הפוליסה הנבחרת, על מנת להבטיח שתקבלו פיצוי במקרה שמקרה הביטוח אכן יתממש חלילה.

תקופת אכשרה

ביטוח מחלות קשות כולל תקופת אכשרה שבמסגרתה משלמים דמי ביטוח ועם זאת אין עדיין זכאות לקבל תשלומי ביטוח.

תנאי זה נקבע על מנת למנוע מצב בו רכישת הביטוח נעשית כדי לכסות מחלה קיימת, להבדיל ממחלה עתידית ומשכו יכול להשתנות מפוליסה לפוליסה.

כיום המשך המקובל לתקופת אכשרה למחלה ראשונה הנו 90 יום ולמחלה שניה הנו 180 יום מהמחלה הראשונה.

גיל סיום הפוליסה

גם גיל סיום הפוליסה משתנה בין הפוליסות השונות. בעבר, הגיל המקסימאלי הנהוג והמקובל בפוליסות ביטוח מחלות קשות היה 65 שנה, אך כיום הוא גדל לגיל 75 שנה. יש חברות שגם מקטינות את סכום הביטוח ב-5% מדי שנה, החל מגיל 65 או 70.

גיל הכניסה לפוליסה כלומר, גיל רכישת הפוליסה, משתנה אף הוא בין הפוליסות השונות ויש לו גיל מינימלי וגיל מקסימלי. גיל הכניסה המינימלי המקובל כיום נע מ-0 עד שנה או שנתיים, ואילו גיל הכניסה המקסימלי המקובל נע בין גיל 60 עד 65 שנה.

משך הביטוח

משך הביטוח הנו בדרך כלל שנתיים, כאשר עם סיום תקופת הביטוח היא מתחדשת אוטומטית לעוד שנתיים ועד לגיל סיום הביטוח.

שאלות נוספת? עורכת הדין אדרה רוט מתמחה בתחום ותשמח להעניק לך ייעוץ משפטי בכל מקרה של בעיה הנוגעת לפוליסת ביטוח מחלות קשות.

לשיחה אישית עם עו"ד חייג/י: 072-393-6006