אני ______________, ת.ז ________________, מצהיר בחתימתי זו כי:
1. לא אני ולא בני משפחתי חזרנו ב-14 הימים האחרונים מאחת או יותר מהמדינות המפורסמות באתר משרד הבריאות.
2. על פי הנחיות משרד הבריאות, המתעדכנות מידי יום באתר משרד הבריאות, אינני נדרש לבידוד ביתי.
על החתום: _________________