פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה אחידה

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה הנה פוליסה שנועדה להבטיח תשלומים חודשיים לאדם שכושר העבודה שלו נפגע, במקום המשכורות החודשיות שנמנע ממנו להרוויח וזאת בגובה הסכום ולמשך התקופה שהוגדרו בפוליסה.

חלק נכבד מפוליסות אובדן כושר העבודה נמכרות כיום במסגרת פוליסות ביטוחי מנהלים או ביטוחי חיים, אך ניתן לרכוש אותן גם באופן נפרד.

בעבר ועד לאוגוסט 2017, כל חברת ביטוח קבעה את תנאי הפוליסה שלה, לרבות תנאי הזכאות לקבלת פיצויים מהביטוח וההחרגות מהכיסוי הביטוחי שבגינן המבוטח לא יהיה זכאי לקבל פיצויים בגין אובדן כושר העבודה.

כתוצאה מכך, לכל חברת ביטוח היתה פוליסת ביטוח ייחודית משלה, דבר שמטבע הדברים הקשה מאד על הלקוחות להשוות ביניהן ולקבל החלטה מושכלת בדבר הפוליסה המיטבית עבורם במחיר המוצע לגבי כל אחת מהן.

כפועל יוצא מכך, מצב זה גם צימצם מאד את התחרותיות בין חברות הביטוח לגבי הפוליסות הללו.

אולם, בעקבות רפורמה שיזמה המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, בשוק פוליסות ביטוחי אובדן כושר העבודה, וזאת בדומה לרפורמה שהיא ערכה בשוק פוליסות ביטוחי הבריאות בשנת 2016, חברות הביטוח מחוייבות החל מיום 1.8.2017 ואילך להנפיק פוליסת אובדן כושר עבודה חדשה ואחידה.

דהיינו, פוליסה שתנאיה נקבעים על ידי המפקחת על שוק הביטוח ומוכתבים באופן אחיד לכל חברות הביטוח.

בהתאם להנחיות המפקחת על הביטוח, כפי שפורסמו במסגרת חוזר ביטוח 2016-1-16 בדבר "קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה", מבנה פוליסות ביטוח אובדן כושר העבודה יהיה מעתה ואילך מודולרי, וזאת באופן אשר יכלול תכנית בסיסית בדבר הכיסוי הבסיסי של ביטוח אובדן כושר עבודה, וכן הרחבות של הכיסוי הבסיסי, שתיבחרנה על ידי המבוטח מתוך נספחי ההרחבות של פוליסת הביטוח הנ"ל.

כל רכיב ביטוחי וזאת הן במסגרת התוכנית הבסיסית והן במסגרת ההרחבות, יהיה מודולרי ויתומחר בנפרד.

יצירת הפוליסה האחידה בדרך זו תאפשר ללקוחות להשוות בקלות יחסית בין פוליסות הביטוח של החברות השונות - בניגוד למצב הקודם שבו היה קשה מאד להבין את העלויות של כל רכיב בפוליסה - וכפועל יוצא מכך גם תגביר את התחרות והשקיפות בביטוחים אלה.

תנאי התוכנית הבסיסית של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה האחידה

סעיף 2 לחוזר הביטוח הנ"ל קובע שהתוכנית הבסיסית של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה תכלול את התנאים הבסיסיים הבאים, וזאת מבלי לגרוע מהוראות כל דין:

• הגדרת מקרה הביטוח
• תקופת הביטוח
• תקופת המתנה
• הכיסוי הביטוחי
• תגמולי הביטוח ואופן תשלומם
• סכום תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח
• הגדלת תגמולי הביטוח כתוצאה מגידול בשכר המבוטח (גג חתם)
• הכנסות אחרות
• קיזוז
• כיסוי בתקופת היעדר עבודה
• החזר פרמיות למבוטח
• פרמיה
• חריגים
• חבות המבטח בעת שהיית המבוטח בחו"ל
• שיקום מקצועי
• תנאי תשלום תגמולי הביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח
• שינוי מעסיק או מעמד המבוטח בפוליסה

החריגים שניתן לכלול במסגרת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה אחידה

סעיף 2 (י"ג) של חוזר הביטוח מפרט 10חריגים כלליים שחברות הביטוח רשאיות לכלול בתכנית הבסיסית של פוליסת אובדן כושר העבודה.

משמעות החריגים הללו הנה כי במידה ואובדן כושר העבודה של המבוטח יתרחש כתוצאה מאחד או יותר מהם, אזי חברת הביטוח לא תהיה חייבת לשלם למבוטח פיצויים בגין אובדן כושר עבודה.

להלן החריגים שניתן לכלול בתוכנית הבסיסית:

• ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת.
• התמכרות לאלכוהול (אלכוהוליזם).
• התמכרות לסמים, אלא אם השימוש בהם הוא בהוראת רופא.
• מעשה פלילי בו המבוטח השתתף באופן יזום.
• פגיעה מנשק לא קונבנציונלי (נשק גרעיני, כימי או ביולוגי) או מטילים קונבנציונליים.
• מלחמה או פעולת טרור שבעטיים זכאי המבוטח לפיצוי חודשי מגורם ממשלתי בסכום הגבוה מסכום הפיצוי החודשי על פי תנאי הפוליסה. חריג זה לא יחול אם הפעולות כאמור נמשכו פחות מ-48 שעות רצופות.
• אירוע רב נפגעים שנגרם כתוצאה מ-ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי, קרינה מייננת, פסולת גרעינית, תקלה במתקן גרעיני, קרינת רנטגן.
• טיסה בכלי טיס אזרחי כלשהו, בין אם ממונע ובין אם לאו למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים.
• ספורט אתגרי, בהתאם לאמור בחוזר ביטוח 2015-1-16 שעניינו "הוראות לניסוח תכניות ביטוח"  או כל הוראה אחרת שתבוא במקומו.
• שמירת הריון - לעניין הפיצוי החודשי בלבד. חריג זה לא יחול לגבי רכיב השחרור הקיים בפוליסה וכן בתקופה שלאחר תום שמירת ההריון. לעניין פסקה זו "שמירת הריון" כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי שבשלה זכאית המבוטחת לגמלת שמירת הריון בסכום הגבוה מסכום הפיצוי החודשי על פי תנאי הפוליסה.

אשר לחריג בדבר ספורט אתגרי, להלן דוגמאות לכמה מענפי הספורט האתגרי שניתן להחריג אותם:

• ספורט גבהים - טיפוס הרים או גלישה מהם
• ספורט ימי  - סקי מים, אופנועי מים, רפטינג, קיאקים, גלישת גלים, צלילה לעומק העולה על 30 מטר
• ספורט אווירי - צניחה, גלישה או דאייה באויר, כדור פורח, טיסה בכלי טיס כלשהו למעט טיסה בכלי טייס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים
• ספורט מוטורי ויבשתי - מירוץ מכוניות, מירוץ אופנועים, רכיבת טרקטורון, פעלולי אופניים, איש ברזל/טריאתלון, אגרוף, האיבקות, וכל סוגי קרב מגע למיניהם

יחד עם זאת, חוזר הביטוח גם מציין כי אין באמור בסעיף החריגים כדי למנוע מהמבטח לכלול בפוליסה של מבוטח מסוים החרגות אישיות, בהתאם לתוצאות הליך החיתום הרפואי שעבר המבוטח, אם עבר, במועד ההצטרפות והכל בהתאם להוראות הדין ובכלל כך הוראות המפקח על הביטוח.

כלומר, החריגים שמנויים בסעיף זה אינם בגדר רשימה סגורה, שלא ניתן להוסיף עליה, אלא ניתן להוסיף עליהם עוד חריגים, בכפוף לתנאים שלעיל.

קראו עוד בנושא: תירוצים של חברות הביטוח בדחיית תביעות