יש לך ביטוח אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה מתאר מצב של היעדר יכולת לקיום עצמי של אדם, בין אם בשל מחלה ובין אם בשל תאונה.

מצב של אובדן כושר עבודה מהווה איום לא רק על האדם עצמו, כאשר מדובר בבעל משפחה, ועל אחת כמה וכמה כאשר מדובר במפרנס עיקרי במשפחה.

מצב של אובדן כושר עבודה מתרחש באופן לא צפוי כך שלאדם אין יכולת לצפות ולהערך מראש לאובדן ההכנסה ולאובדן יכולת התפקוד. על מנת למנוע מצב של אי יכולת השתכרות, מבוטחים כל תושבי ישראל בביטוח אובדן כושר עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

שאלות? קבל/י ייעוץ אישי חינם מעורך דין: 072-393-6006

אובדן כושר עבודה יכול לבוא לידי ביטוי במספר היקפי תפקוד וזמן: אובדן כושר עבודה מלא או חלקי וכן אובדן כושר עבודה זמני, המוגדר כתקופה של עד שלושה חודשים או לצמיתות, במקרים בהם הפגיעה הינה בלתי הפיכה והנפגע לא יכול לחזור לתפקוד קודם.

כיום ניתן לקבל כיסוי ביטוחי משני גורמים עיקריים: המוסד לביטוח לאומי והן חברות ביטוח פרטיות. ההגדרה השכיחה ביותר לאובדן כושר עבודה הנה אובדן של 75% מכושר העבודה של המבוטח לעסוק בעבודה הקבועה, זו בה עסק עד לתאונה או בעבודה בתחום.

אובדן כושר מלא או חלקי

על פי הגדרות המוסד לביטוח לאומי אובדן כושר עבודה מלא, הוא מצב בו מאבד המבוטח את היכולת לעבוד בשיעור העולה על 75% ואינו יכול לעסוק בעיסוק סביר או בעיסוק הקרוב לתחום בו עסק טרם קרות התאונה.

אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב שבו הנפגע לא יכול כלל להתפרנס ולא מסוגל לעבוד בכל עבודה שהיא.

אובדן כושר עבודה חלקי מוגדר כמצב בו הנפגע יכול להתפרנס אמנם, אולם לא כבעבר, ובשל אבדן יכולת העבודה נפגעת ההכנסה שלו באופן משמעותי, כך שאינו יכול לעסוק בתחומו או בתחום התואם את השכלתו או התמחותו.

אובדן כושר עבודה זמני מוגדר כאשר המבוטח אינו יכול לעבוד בשל סיבות רפואיות וירידה בהכנסות העולה על 25% לכל הפחות.

באובדן זמני, הנפגע לא יכול לעבוד ולהתפרנס בזמן נתון אך יוכל לעשות זאת בעתיד לכשיחלים, כאשר לרוב מדובר בתקופה של שלושה חודשים שבסופם ישתקם ויחזור לתפקוד.

אובדן כושר לצמיתות מוגדר כמצב שבו אדם איבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס עד לגיל פרישה ו/או מוות כי פגיעתו בלתי הפיכה.

סוגי פוליסות ביטוח לעובדים

ישנם שני גופים המעניקים כיסוי למצבים של אובדן כושר עבודה: הביטוח הלאומי וחברות ביטוח פרטיות המציעות פרמיות מסוגים שונים.

במקרים בהם המבוטח מחזיק בכמה פוליסות, הפיצוי החודשי בביטוח החיים שיקבל מכל המבטחים יחד, לא יעלה על 75% מההכנסה הממוצעת שלו.

המוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי מבטח את כל אזרחי ישראל בביטוח אובדן כושר עבודה כאשר הכיסוי ניתן בפועל על ידי מחלקת נפגעי עבודה במל"ל, מחלקת נפגעי תאונות ומחלקת נכות כללית.

הביטוח הלאומי מחלק את הכיסויים על פי המקרים הספציפיים:

• נפגעי תאונות עבודה: אובדן כושר עבודה הנגרם בשל תאונה במהלך העבודה או בשל העיסוק המקצועי.
   
• נפגעי תאונה: עובד שנפגע בעת תאונת דרכים או בתאונה ביתית אשר הביאה לאובדן כושר העבודה. מצב של אובדן כושר עבודה בעקבות תאונה מזכה את המבוטח בפיצוי למשך שלושה חודשים או 90 יום מקרות התאונה. נפגעים עם נזקים הנמשכים זמן רב יותר יפנו למחלקת נכות כללית.
   
• נכות כללית: נכות כללית הינה קצבה הניתנת לאדם אשר כושר העבודה שלו נפגע לצמיתות, או שכושר העבודה שלו פחת ב 50%, או שהכנסתו הצטמצמה ב 45% במקרים של אובדן כושר עבודה זמני. יש לציין כי קצבת הנכות הניתנת על ידי ביטוח לאומי הינה שווה לכל אזרח וללא התחשבות במשכורת הקודמת.

פוליסת אובדן כושר עבודה בחברה פרטית

חברות ביטוח פרטיות מבטחות על פי בקשת האדם ובמקרים מסוימים ממומנת הפוליסה על ידי המעסיק כחלק מתנאי העבודה של עובד מסויים או קבוצת עובדים.

הכיסוי הביטוחי הניתן על ידי חברות הביטוח הפרטיות מועבר למבוטח לאחר תקופת המתנה של שלושה חודשים (על פי רוב) כאשר בסיומם מעבירה החברה את התשלומים באופן רטרואקטיבי.

בשונה מהכיסוי הניתן על ידי הביטוח הלאומי, חברות הביטוח הפרטיות מעניקות כיסוי במקרים של אובדן כושר עבודה למקצוע התואם את העיסוק הקודם של המבוטח, כפי שהוצהר על ידי המבוטח בטופס ההצעה לביטוח.

בתקופת אובדן כושר העבודה המבוטח אינו נדרש לתשלומי הפרמיה וכן קבלת התשלומים מחברה פרטית אינה נוגדת תשלומים הניתנים מהביטוח הלאומי.

סעיף נוסף השונה מהכיסוי הביטוחי הניתן על ידי הביטוח הלאומי הינו סכום התשלום, המגיע לגובה של 75% לפחות מהשכר הממוצע של המבוטח בשנה האחרונה, דבר המאפשר שמירה על רמת החיים המוכרת למבוטח.

גם בתחום הביטוחים הפרטיים ישנם לא מעט סעיפים אליהם חשוב לשים לב, זאת מאחר ושוק הביטוחים רחב ומציע פוליסות שונות ומגוונות שאינן נהירות ברובן לאדם שאינו בקיא בתחום. ישנן פוליסות בהן הגדרת המושג אובדן כושר עבודה הנה מורכבת ואילו בחברות אחרות יהיה קשה יותר לקבל את תשלומי הביטוח במקרים של אובדן כושר עבודה.

חשוב לשאול ולהתעניין לגבי סוג הכיסוי לאובדן כושר עבודה בפוליסה המוצעת לך, כאשר כיום מחולקות הפוליסות השונות לשלושה סוגים:

אובדן כושר לכל עבודה – ביטוח בסיסי מיועד לכל מקצוע ואינו מתייחס לסוג העיסוק. הרוכש ביטוח בסיסי יוכל ליהנות מהפיצויים ללא קשר לעיסוקו או לסוג אובדן הכושר. לדוגמה, אדם העובד עבודה פיזית ונפגע באחת מרגליו כך שאינו יכול לעבוד יותר.

אובדן כושר לעיסוק סביר – עיסוק סביר הנו סוג פוליסה המציע כיסוי במקרים בהם אובדן כושר העבודה של המבוטח אינו מאפשר לו לעבוד בתחום בו עבד קודם לכן, בעיסוק סביר למצבו.

אדם המבוטח בפוליסת עיסוק סביר אחר יחויב, אם כן, להוכיח כי גם יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר נפגעה. פוליסות מסוג עיסוק סביר עלולות להיות בעייתיות במקרי ביטוח מאחר ובבית המשפט יתקבלו גם עיסוקים הקרובים למקצועו הקודם של המבוטח כעיסוק סביר ומפחיתים את הסיכוי לקבל כיסוי ביטוחי.

אובדן כושר לעיסוק ספציפי / פוליסה עיסוקית – פוליסה עיסוקית הינה הפוליסה הגבוהה ביותר ומתאימה למקצועו של המבוטח. במידה ויוכיח המבוטח כי הוא אינו יכול לעסוק במקצוע בו עבד קודם לכן יקבל את התשלומים המגיעים לו.

מה עושים עם חברת הביטוח לא משלמת?

נקודות בעייתיות בפוליסות

פוליסות שונות עלולות להקשות על מבוטחים לקבל את התשלומים המגיעים להם במקרה של אובדן כושר עבודה. מאחר והאדם הפרטי אינו בקיא במושגי הביטוח השונים, חשוב לברר מראש כמה שיותר פרטים אודות הפוליסות השונות. כדאי ורצוי להערך לקשיים אפשריים בקבלת התשלומים.

התשלומים המוענקים על ידי הביטוח הלאומי במקרה של אובדן כושר עבודה יכולים להיות בעייתיים מאחר והם אינם מעניקים פיצויים בגובה השכר או בקירוב, מה שעלול להביא להרעת תנאי החיים של המבוטח.

פוליסת עיסוק סביר הנה פוליסה בה עלולים לעלות קשיים רבים בהוכחת היעדר יכולת עבודה בעיסוק סביר אחר, זאת משום שבית המשפט לרוב נוטה לקבל כל עיסוק סביר בו יכול המבוטח לעבוד, גם אם לא עסק במקצוע זה מעולם. יש לשים לב למקרים אלו.

תקופת ההמתנה לקבלת התשלומים הביטוחיים עלולה להיות בעייתית. רוב חברות הביטוח פועלות תחת סעיף פרנצ'יזה, הקובע כי ישנה תקופת המתנה מרגע קרות האירוע הביטוחי ועד לקבלת הכיסוי הביטוחי.

מאידך, רוב חברות הביטוח מציעות לעובדים כיסוי ביטוחי עם תקופת המתנה מקוצרת משמעותית, בתוספת תשלום לפרמיה החודשית כמובן.

קראו בהרחבה: פוליסת אכ"ע אחידה לכל חברות הביטוח

מבוטח: כך תנהג במקרה ביטוח!

קבלת הכיסוי הביטוחי מחברת הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה מצריכה מספר פעולות. ראשית, יש להגיש תעודות מחלה מטעם הרופא המטפל לחברת הביטוח, או תעודה המעידה על המצב הרפואי מהרופא המומחה.

יש לציין כי חברת הביטוח יכולה להסתמך במקרים אלו על רופא מטעמה. חשוב להודיע לחברת הביטוח בסמוך לאירוע הרפואי עצמו, כאשר רוב חברות הביטוח דורשות הודעה תוך לא יותר משלושה חודשים. לאחר שליחת הטפסים יש להגיש תביעה לחברת הביטוח.

חברת הביטוח תבקש חומר רפואי על הטיפולים שבוצעו, אישורים וכל הדרוש להוכחת האירוע הרפואי.

במקרים בהם התביעה נדחית מכל סיבה שהיא, יש לפנות לעורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה לבדיקת האפשרות להגיש ערר ו/או להגיש תביעה כנגד המבטחת הסרבנית.

דוגמאות מפסיקת בית המשפט

חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות של מבוטחים בשל מגוון תירוצים וסיבות שלרוב נמצאים לא מדוייקים, שאז המבוטח נאלץ לפנות לעורך דין שיתמודד מול החברה המבטחת.

הבאנו מתוך המאגר המשפטי את פסק הדין של השופט ע' קמא בהליך ת"א 826/93 בו החליט בית המשפט כי המערער אינו זכאי לפיצוי מהמשיבה במסגרת אובדן כושר עבודה אולם זכאי לפיצוי במסגרת ביטוח נכות.

המערער במקרה זה הינו בעלים של עסק לעיבוד אבן שיש וגרניט, אשר חתם על חוזה ביטוח חיים בו ניתן כיסוי לענין אובדן כושר עבודה ולענין נכות מתאונה.

בחוזה הביטוח נכתב כי חברת הביטוח שמשון תשלם לבר הביטוח פיצוי חודשי בשיעור המפורט בדף פרטי הביטוח אם יאבד את כושר עבודתו כתוצאה מתאונה או ממחלה.

כמו כן התחייבה חברת הביטוח לשלם אובדן כושר עבודה מלא לצמיתות וחוסר יכולת לעסוק בכל עיסוק שהוא. ביום האירוע הרפואי חש המערער ברע והובהל לבית החולים, שם אושפז ואובחן כי לקה באוטם שריר הלב. עקב האירוע הרפואי התקשה המערער לעבוד בעבודה פיזית.

המבוטח פנה לחברת הביטוח ונענה בשלילה שכן אינו עונה על התנאים הנדרשים לקבלת פיצוי כספי. בית המשפט קבע כי אכן אין מקום לקבלת התביעה על סמך אובדן כושר עבודה אולם זכאי המבוטח לפיצויים בשל אובדן כושר עבודה לצמיתות.

קראו בהרחבה: למה חברות הביטוח דוחות תביעות ומה צריך לעשות

תשובות לשאלות נפוצות בנושא אכ"ע

לפניך תשובות מפורטות של עורכי הדין שלנו, לשאלות של מבוטחות ומבוטחים, שמחזיקים בפוליסת ביטוח אכ"ע או כאלה שרוצים לדעת יותר על החשיבות של פוליסת ביטוח כאמור, עבור העובד/ת.