שיטת מצליח של חברות הביטוח בישראל

חברות הביטוח בישראל היו מאז ומתמיד ידועות לשמצה, בעיקר בשל המציאות המצערת, לפיה בכל שנה עשרות אלפי מבוטחים שנאלצים להפעיל את הביטוח, מסורבים ברגע האמת ללא כל צידוק או טענות רלוונטיות ולמרות ששילמו כל חייהם על פרמיה חודשית לפי דרישתה של חברת הביטוח הגדולה...

המדובר בעיקר על תביעות של ביטוחי אובדן כושר עבודה הנפוצים מאד בקרב עובדות ועובדים בישראל, ביטוחים סיעודיים, מחלות קשות וביטוחים אישיים אחרים.

נקודת ההנחה של חברות הביטוח, היא שרוב המבוטחים לא יודעים ו/או לא מסוגלים לערער ולתבוע וגם אלו שכן, סביר להניח יתייאשו איפשהו במהלך הדרך ויוותרו על ההליך המשפטי הארוך והמייגע.

שיטת מצליח שנוקטות חברות הביטוח מוכרת לכולם והעובדה שבלא מעט מקרים השיטה אכן מצליחה, נותנת לחברות הביטוח לגיטימציה להמשיך לטרטר, להתיש ולדחות מבוטחים על הסף, ללא כל הסבר.

זאת גם כאשר ברור שמדובר במקרה ביטוחי שבו הבקשה להפעלת הביטוח מוצדקת ואף הכרחית, על מנת שיוכל המבוטח להמשיך לכלכל את עצמו ולחיות בכבוד.

על פי נתונים שהתפרסמו לאחרונה, מספר תביעות הביטוח שמוגשות בפני בתי המשפט וביניהן תביעות שמוגשות במקרים שבהם חברת הביטוח שמכרה למבוטח פוליסת אובדן כושר עבודה לא משלמת או שהביטוח הסיעודי דוחה את המבוטחים, גדל משנה לשנה.

רק כדי לסבר את האוזן במהלך שנת 2014 הוגשו 36,356 תביעות ביטוח, בשנת 2015 חלה עליה משמעותית והוגשו 45,352 תביעות.

בשנת 2016 המספר כבר הגיע למעל 77 אלף תביעות והמספרים של שנת 2017 טרם פורסמו לציבור הרחב, אך נתוני ביניים שקיבלנו מצביעים על מגמה ברורה של עלייה תלולה בכמות התביעות.

הנתונים שלא מתפרסמים כמובן, הנם המספרים המסחררים שמצביעים על סכומי הכסף שחברות הביטוח חוסכות על חשבון המבוטחים התמימים, בזכותה של שיטת מצליח הנודעת לשימצה, ומכאן הצורך בשינוי גורף וחקיקה מונעת בתחום.

מה היא למעשה שיטת מצליח?

לפי נתונים של הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר שמתפרסמים מעת לעת, שיעור התביעות הנדחות על ידי חברות הביטוח מדי שנה גבוה מאד וזה לא מפתיע אף אחד.

התחושה הרווחת בקרב הציבור, שמקבלת תהודה תקשורתית מעת לעת, הנה כי חברות הביטוח נעדרות הגינות באופן שיטתי. מבוטחים משלמים את הפרמיות במשך שנים, ובעת הצורך לממש את זכויותיהם לפי פוליסות הביטוח שרכשו, חברות הביטוח נעלמות, דוחות את המבוטחים בצורה שרירותית והכספים יורדים לטימיון פעמים רבות.

חברות הביטוח שאמצו את שיטת מצליח, פועלות לא מתוך אמונה בצדקת טענותיהן, אלא במטרה ברורה להתיש את המבוטח, להרתיע אותו ולגרום לא לוותר על זכויותיו באופן מוחלט או חלקי.

חברות הביטוח גם אינן נרתעות מתביעות של מבוטחים. לעיתים קרובות מדי הן מתעקשות לנהל הליכים משפטיים, גם בתביעות סרק ומתוך כוונה שהמבוטח יתייאש או יתפשר על סכום נמוך מזה המגיע לו בפועל.

לא אחת נשמעים דברי ביקורת קשים בפסקי דין, שבהם נפסק נגד חברות הביטוח. אבל ביקורת מחד ומציאות מאידך. חבורת הביטוח (ואין כאן טעות - שיטת מצליח היא רעיון רע של חבורה חמדנית) אינן מתרגשות מביקורת.

המציאות מלמדת כי חברות הביטוח סיגלו לעצמן דרך פעולה קלוקלת שחוסכת להן עשרות מיליוני שקלים בכל שנה, דרך פעולה של תחיית תביעות כברירת מחדל, בתקווה להפחיד את המבוטחים, להתיש אותם, להרוויח זמן ולנהל הליכי סרק יקרים בבית המשפט.

במקרה "הטוב" מבחינתן המבוטח יוותר של התביעה שלו ואז שיטת מצליח הצליחה. במקרה הפחות מוצלח המבוטח יסתפק בשלב כלשהו בפשרה עלובה שתוצע לו וגם אז השיטה הצליחה. עצוב, אבל זאת המציאות.

שיטת מצליח פוגעת מן הסתם בעיקר בשכבות החלשות, בעובדות ועובדים שאיבדו את כושר עבודתם עקב בעיות בריאות ומחלות קשות. אוכלוסיה שלמה שנמצאת בעמדת נחיתות ברורה מול מפלצת הביטוח החמדנית.

החוק שאולי ימנע את "המצליח" הבא

התדיינות ממושכת בכל טענה שמעלה חברת הביטוח בפני בית המשפט, מביאה לכך שהמשפט מתארך במשך שנים. חברות הביטוח מצדן, מודעות לכך שבשלב כלשהו יסכים המבוטח לכל פשרה שתוצע, רק כדי לזכות לקבל את תגמולי הביטוח שמגיעים לו לפי הפוליסה שרכש ובשביל שיוכל לשלם על תרופות, טיפולים, עזרה בשכר, דירה וכך הלאה.

קיצור ההליכים המשפטיים אפשרי במקרה של קיום ההליך בסדר דין מקוצר, אבל מרבית עורכי הדין אשר מייצגים את המבוטחים בוחרים שלא לבחור בהליך זה משלוש סיבות: האחת, כי ההליך לא נהוג ופופולרי, השנייה, כיוון שלא את כל תביעות הביטוח נכון להיום ניתן להגיש בהליך מקוצר והשלישית ואולי החשובה ביותר, משום שגם כאשר מוגשות תביעות באופן זה, מרבית השופטים לא מתאמצים לבחון בתחילת המשפט את השאלה - האם למבטחת אכן קיימת הגנה ראויה.

כדי לתת פתרון הולם לבעיה מרגיזה זו, הגיע הזמן להסדיר את החוק בנושא וכמו כן, לקדם אכיפה מסיבית.

בשנתיים האחרונות פועלים חברי כנסת שונים וביניהם חבר הכנסת איציק שמולי מהמחנה הציוני וחבר הכנסת מיכאל מלכיאלי מש"ס, כדי לקדם הצעת חוק שתמנע מחברות הביטוח לנצל מבוטחים תמימים ותשים סוף לתופעה העגומה, לדחיית תביעות סדרתית ולא מוצדקת ולשיטת מצליח בכלל.

הצעת החוק במתכונתה הנוכחית, מבקשת לחוקק חוק שיכריח את בתי המשפט לבחון האם למבטחת ישנן טענות הגנה מתקבלות על הדעת, כבר בדיון הפותח של המשפט וכך לחסוך למבוטחים זמן יקר, תרתי משמע.

החוק המוצע מתייחס לכמה היבטים של תביעות ביטוח ומבקש לתקנם ובכלל זאת:

• כאשר מבוטח יפנה לבית המשפט על מנת להשיג את זכויות הביטוח שלו, חברת הביטוח לא תוכל להתגונן, אלא אם תקבל אישור מבית המשפט.
• על מנת להתגונן יהיה על חברת הביטוח להגיש בקשה בליווי תצהיר תחת אזהרה, שידון אך ורק בטיעוני ההגנה שנומקו שמכתב הדחייה הראשון ששלחה המבטחת למבוטח.
• אם חברת הביטוח תבחר להתגונן, השופט יוכל לדרוש ממנה לשלם למבוטח תגמולים זמניים עד לסוף הדיונים, זאת כדי שיזכה לראות את כספי הביטוח עוד בחייו או לפני שמשלח ידו יפגע או יקרוס. מה שיאפשר למבוטח תשלום פיצויים הוגן, שהרי זוהי תכלית הביטוח מלכתחילה.
• חברת הביטוח תחויב לחשוף כבר במשפט הראשון מידע, מסמכים והוכחות, כולל דוחות חקירה שברשותה וחוות דעת של מומחים, כדי שיוכל השופט לבדוק האם טענות ההגנה מבוססות, או שמא מדובר בהגנה שטרם נבדקה ושבבסיסה עומדת שיטת מצליח.
• במידה וחברת הביטוח לא תעלה טענות בהתאם להליך האמור לעיל או אם טענותיה יהיו חסרות בסיס, השופט שידון בתיק יהיה רשאי לקבוע פסק דין מיידי והמבוטח יקבל במקום את כספי הביטוח המגיעים לו.

נדגיש, שהצעת החוק איננה מונעת מחברות ביטוח את האפשרות לערער על פסק הדין שייקבע, אלא שוללת אופציה של בקשה לעיכוב ביצוע פסק הדין, כפי שקורה היום, שאז גם במידה וסוף כל סוף נגמרת ההתדיינות ונניח שזכה המבוטח בתביעה, בחלק גדול מהמקרים כספי הביטוח כבר לא יעילים עבורו.

מה חושבים המומחים בתחום?

משרד המשפטים בוחן בימים אלו את הצעת החוק החדשה, אך לא כולם כל כך אופטימיים בנוגע לכוחו של החוק החדש לקדם שינוי של ממש.

אדרה רוט, מומחית לתביעות ביטוח אובדן כושר עבודה ולהתנהלות מול חברות הביטוח בכלל, מסר לפורטל זכויות העובדים:

"הצעת החוק חשובה ואף מבטאת נכונה את האופן בו חברות הביטוח מנצלות באופן ציני את מצוקותיהם של החולים והקשישים הסיעודיים הזכאים לתגמולי הביטוח שהובטחו להם בעת צרה ומצוקה. יחד עם זאת, אין בהצעה זו כדי לשנות באופן משמעותי את המצב הקיים, משום שגם כיום במקרים המתאימים רשאים המבוטחים להגיש תביעה בסדר דין מקוצר.

נראה כי מאחר ולרוב מדובר במחלוקת בעניינים שברפואה, בתי המשפט ימשיכו לאפשר למבטחות להתגונן. בעיני רק צעד כמו הטלת עיצומים כספיים על חברות הביטוח המתחמקות באופן שרירותי מתשלום תגמולי ביטוח, עשוי להרתיע את חברות הביטוח מלהמשיך בשיטת המצליח הראויה לגנאי".

קראו עוד: אלה התירוצים העיקריים של חברות הביטוח לדחיית תביעות שרירותית