קביעת נכות רטרואקטיבית לנפגע עבודה

משמעות קביעת נכות רטרואקטיבית לנפגע עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי הנה שתשלום גמלת הנכות מעבודה או המענק החד פעמי בגינה לנפגע מחושבים באופן רטרואקטיבי, וזאת מלפני מועד הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.

כלומר, למרות שההכרה בנכות בעבודה נעשתה זמן מה לאחר תחילת הנכות מעבודה, התשלומים בגין הנכות מעבודה ישולמו לעובד באופן רטרואקטיבי וזאת גם עבור החודשים שחלפו כבר ממועד תחילת הנכות, ולא רק ממועד הגשת הבקשה לקביעת דרגת נכות מעבודה או ממועד קבלתה ואילך.  

בהקשר זה חשוב להבין תחילה שסעיף 296(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995, קובע את העיקרון הכללי לפיו יש להגיש כל תביעה לקבלת גמלה תוך 12 חודשים ממועד היווצרות עילת התביעה.

תביעה שהוגשה במועד, תוך 12 חודשים ממועד היווצרות התביעה, תעניק זכאות לקבלת תשלום מלא.

לפיכך, כאשר מדובר בתביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה, היא תשולם רטרואקטיבית, כבר ממועד תחילת הנכות לפי קביעת הוועדה הרפואית של המל"ל, ואילו כאשר מדובר במענק נכות מעבודה, הוא ישולם בשיעור מלא, של קצבה חודשית X 43 חודשים, כאמור בסעיף 107 לחוק.

אולם, במידה והתביעה תוגש באיחור, לאחר חלוף 12 חודשים ממועד היווצרות עילת התביעה, אזי יחול סעיף 296(ב) לחוק.

בהתאם לסעיף זה, גמלת הנכות מעבודה תשולם באופן מופחת, וזאת באופן שלא יכלול תקופה שתעלה על 12 חודשים לפני הגשת התביעה. ואילו מענק העבודה ישולם בתנאי שהתביעה עבורו הוגשה לפני שחלפו 18 חודשים ממועד היווצרות התנאים שמזכים בקבלתו, כאשר חודשי השיהוי ינוכו מחישוב סכום המענק, כאמור בסעיף 107(א) לחוק.

לדוגמא: אם העובד הגיש את התביעה באיחור של 10 חודשים, אזי במקום לקבל מענק בשיעור של קצבה חודשית X 43 חודשים, הוא יקבל מענק בשיעור של קצבה חודשית X 33 חודשים, לפי חישוב של 43 מינוס 10 = 33.

בעניין זה התעוררה השאלה מהו המועד להיווצרות עילת התביעה לצורך הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה וזאת לפי סעיף 296(א) לחוק. שאלה זאת התעוררה בשל העובדה שכדי לקבל גמלת נכות מעבודה צריך למעשה להגיש שתי תביעות נפרדות.

תחילה יש להגיש תביעה להכרה באירוע כתאונת עבודה, שמזכה בתשלום דמי פגיעה במשך 90 יום, ורק במידה ונותרה נכות מהפגיעה בתום 90 ימי הפגיעה, יש להגיש גם תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, שמזכה בקבלת גמלת נכות מעבודה. 

תשובה לשאלה נתנה במסגרת פסק הדין המעניין בהליך עב"ל 18257-10-13‏ אילן גור נ' המל"ל.

במסגרת תיק זה טען המוסד לביטוח לאומי שעל העובד להגיש את התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה תוך 12 חודשים ממועד פגיעת העבודה.

אולם, בית הדין הארצי לעבודה דחה את עמדת המוסד לביטוח לאומי, בקובעו שמשמעות הדבר היא שעל העובד להגיש את התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ביחד עם התביעה להכרה בפגיעה מעבודה, וזאת עוד לפני שהוא יודע האם בכלל תיוותר לו נכות מפגיעת העבודה שלו.

בהתאם לכך נקבע שכדי לקבל גמלת עבודה לפי סעיף 296(א) לחוק יש להגיש את התביעה הראשונה להכרה בפגיעה מעבודה, תוך 12 חודשים ממועד פגיעת העבודה.

את התביעה השניה לקביעת דרגת נכות מעבודה, יש להגיש רק תוך 12 חודשים ממועד קבלת התביעה הראשונה, להכרה בפגיעה מעבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי ולא ממועד פגיעת העבודה.

כלומר, עילת התביעה לצורך התביעה הראשונה הנה הפגיעה מעבודה, ואילו עילת התביעה לצורך התביעה השניה הינו מועד ההכרה בפגיעה מעבודה במסגרת קבלת התביעה הראשונה.

עובד שיגיש את התביעה השניה תוך 12 חודשים ממועד קבלת התביעה הראשונה, יהיה זכאי לקבלת גמלת נכות מעבודה באופן מלא רטרואקטיבית, החל ממועד תחילת הנכות שלו לפי קביעת הוועדה הרפואית של המל"ל.

אולם עובד שיגיש אותה באיחור, יהיה זכאי לקבל גמלת נכות מעבודה באופן שלא יעלה על 12 חודשים לפני הגשת התביעה.

במידה ומדובר בדרגת נכות מעבודה שמזכה רק במענק חד פעמי, אזי אם העובד יגיש התביעה השניה במועד, הוא יהיה זכאי למענק חד פעמי בשיעור מלא, של קצבה חודשית X 43.

אם הנפגע יגיש את תביעתו באיחור וזאת עד 18 חודשים לאחר קבלת התביעה השניה, הוא יהיה זכאי למענק מופחת, תוך ניכוי חודשי השיהוי, כפי שהוסבר לעיל. 

במסגרת פסק הדין בהליך עב"ל 57366-09-11 אסתר שקד נ' המל"ל התייחס בית הדין הארצי לעבודה להלכת גור, והבהיר שהלכת גור מצאה קשר מהותי לעניין סעיף 296 לחוק בין מועד הגשת התביעה להכרה בפגיעה בעבודה לבין מועד הגשת התביעה לדרגת נכות מעבודה, מאחר והמדובר בתביעות השלובות זו בזו ביחס לאותה פגיעה.

לפיכך, כל עוד הגיש המבוטח את התביעה הראשונה בתוך 12 חודשים ממועד הפגיעה ולאחר מכן הגיש את התביעה השניה בתוך פרק זמן של 12 חודשים ממועד ההכרה בפגיעה, הוא יהיה זכאי לגמלת הנכות החל ממועד תחילת הנכות, אף אם מועד זה קודם ל-12 חודשים ממועד הגשת התביעה השניה.

ככל שיש עיכוב בטיפול המוסד לביטוח לאומי עד לקבלת התביעה הראשונה, היא לא תבוא במניין 12 החודשים שבין קבלת התביעה הראשונה, בדבר הכרה בפגיעה מעבודה, ועד להגשת התביעה השניה, בדבר קביעת דרגת נכות מעבודה וזאת לצורך קבלת גמלת נכות מעבודה כבר מתחילת הנכות.

בית הדין הארצי לעבודה חזר על ההלכות הללו במסגרת פסק הדין המפורט והמעניין בהליך עב"ל 4901-02-16‏ ‏ המל"ל נ' טלי מיצרי ולא מצא לנכון לשנות או לצמצם אותן.

בהתאם לכך נקבע על ידו כי על פי הלכת גור, שאושרה בהלכת שקד, פרק זמן בן 12 חודשים שבין מועד ההכרה בפגיעה בעבודה לבין מועד הגשת התביעה לגמלה, דהיינו תביעה לקביעת דרגת נכות ולגמלה או למענק על פי דרגת הנכות, אינו מובא בחשבון במניין תקופת השיהוי על פי סעיף 296(ב) לחוק, הן לעניין תשלום גמלת נכות חודשית והן לעניין תשלום מענק על פי סעיף 107 לחוק.

ככל שהתביעה לגמלה הוגשה לאחר תקופה ארוכה יותר מ-12 חודשים ממועד ההכרה, במניין תקופת השיהוי יובא רק פרק הזמן שמעל 12 חודשים.

קראו עוד בנושא: כל הזכויות של נפגע/ת עבודה בביטוח הלאומי