עובד/ת יקר/ה, יש לך ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי פרטי הנו ביטוח מטעם חברות הביטוח הפרטיות אשר נועד לסייע כלכלית לאדם למקרה שהוא יהפוך למטופל סיעודי וייזקק לסיוע וטיפול סיעודי.

בארץ קיימים שני סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעודי פרטי: פוליסות מטעם חברות הביטוח הפרטיות ופוליסות מטעם קופות החולים הציבוריות וזאת כפי שמפורט בהמשך הדברים להלן.

מנתוני חברות הביטוח בישראל עולה כי ל-1 מכל 3 עובדים שכירים בישראל יש פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, כאשר לחלק לא מבוטל מהמבוטחים יש ביטוח סיעודי כפול – גם בקופת החולים וגם בחברת ביטוח פרטית.

בסקירה שלפניך מסבירה עורכת הדין אדרה רוט את עיקריה של פוליסת הביטוח, הגדרות הכיסוי הביטוחי והחריגים לפוליסות השונות. עוד מסבירה עוה"ד רוט כיצד מתמודדים מול חברת הביטוח במקרה של ניסיון להתנער מתשלום לפי תנאי הפוליסה של המבוטח/ת.

מה הביטוח הסיעודי הפרטי נועד לכסות?

במסגרת הביטוח הסיעודי הפרטי, נערך חוזה ביטוח בין המבוטח לחברת הביטוח הפרטית, לפיו על המבוטח לשלם לחברת הביטוח פרמיה, סכום חודשי קבוע וידוע מראש, בתמורה להתחייבות חברת הביטוח להשתתף במימון עלות הטיפול בו במידה והוא יהפוך לסיעודי וזאת באמצעות תשלום חודשי או החזר עלות אשפוזו במוסד סיעודי.

יובהר כי דיור מוגן או מחלקת עצמאיים בבתי אבות אינם נכללים בתוך הגדרת מוסד סיעודי, להבדיל ממחלקת תשושים.
   
במידה והמבוטח הופך לסיעודי ומתחיל לקבל את תגמולי הביטוח, הוא מפסיק לשלם את דמי הפרמיה קרי, דמי התשלום החודשי לחברת הביטוח.

אגב, אם יסתבר לבני משפחתו של מטופל סיעודי רק לאחר מותו שהיה לו ביטוח סיעודי פרטי, הם יוכלו להגיש תביעה בפני בחרת הביטוח רק עבור ה-3 השנים האחרונות לחייו.

לדוגמא, אם התביעה מוגשת רק כעבור שנה לאחר מותו של המטופל, ניתן יהיה לתבוע תגמולי ביטוח רק עבור השנתיים האחרונות לחייו.

הגדרת מקרה ביטוח

ככלל, כל חברת ביטוח מגדירה לעצמה את מקרה הביטוח שלה כלומר, את נסיבות האירוע שבגינו המבוטח יהפוך לסיעודי ויהיה זכאי לקבל את תגמולי הביטוח. יחד עם זאת, מקובל לקבוע בפוליסות שהמבוטח יהפוך לסיעודי באחד משני המקרים הבאים:

אי יכולת לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות בסיסיות - מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח וזאת כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50%, של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד.

תשישות נפש - מי שסובל מתשישות נפש וזאת כפי שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום. תשישות נפש מוגדרת בדרך כלל כפגיעה ביכולתו הקוגניטיבית של האדם, עקב דמנציה וכדומה, אשר גורמת לפגיעה בכישורי התובנה, השיפוט, הזיכרון של האדם ולחוסר התמצאותו בזמן ובמקום.

חריגים לכיסוי הביטוחי

ככלל, כל חברת ביטוח מגדירה לעצמה את החריגים לכיסוי של הביטוח הסיעודי שלה ויש להשוות את הפוליסות המוצעות על ידי חבורת הביטוח השונות, בטרם רכישת פוליסת ביטוח סיעודי פרטית.

למרות האמור, בדרך כלל מקובל לקבוע את חריג המצב הרפואי הקודם. כלומר, חברת הביטוח תהיה פטורה מלשלם למבוטח תגמולי ביטוח במידה ומצבו הסיעודי נבע ממצב רפואי שכבר היה לו עוד לפני הצטרפותו לפוליסה ולא לאחר מכן.

יחד עם זאת ובהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, חברות הביטוח יכולות להשתמש בחריג זה רק במידה ומדובר במצב רפואי שהיה למבוטח עד שנה לפני הצטרפותו, במידה והוא הצטרף לפוליסה בגיל פחות מ-65 שנה, או עד חצי שנה לפני הצטרפותו, במידה והוא הצטרף לפוליסה בגיל 65 שנה ומעלה.

למה חשוב לעובדים לעשות ביטוח סיעודי?

הטיפול הסיעודי איננו נכלל בסל הבריאות של מדינת ישראל. הסיוע היחידי שמעניקה מדינת ישראל לצורך הטיפול במטופלים סיעודיים מוסדר במסגרת פרק י' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995.

חוק זה מעניק גימלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי למבוגרים שעברו את גיל הפרישה ואשר עומדים ביתר תנאי הזכאות לגימלה וזאת בהתאם לגובה הכנסותיהם ומצבם הסיעודי.

נכון לסוף שנת 2018 גיל הפרישה לגברים הנו 67 ולנשים 60- 64, תלוי בשנת הלידה שלהן.

גימלת הסיעוד ניתנת בצורת תשלום כספי למי שמעסיק מטפל צמוד ו/או מתן טיפול במטופל בביתו, ביקורו של המטופל במרכז יום, אספקת מוצרי ספיגה, אספקת משדר מצוקה ושירותי כביסה.

סכום הגימלה נקבע בהתאם לרמת התלות של המטופל ובהתאם למוצא של המטפל, עובד זר סיעודי או עובד ישראלי, לגביו הסכום גבוה יותר.

חשוב לדעת כי גמלת הסיוע שהמדינה מעניקה לרוב איננה מספיקה כלל לצורך מימון העלות במטופלים סיעודיים וזאת במיוחד כאשר מדובר במטופלים שזקוקים לעזרה והשגחה צמודה, אשר כרוכות בסכומי כסף ניכרים והשקעת זמן רבה מצד בני משפחתו של המטופל.

כתוצאה מכך הטיפול במטופל הסיעודי הופך לנטל שמכביד מאד על המטופל ובני משפחתו ואף עלול להביאם לקריסה כלכלית.

כדי למנוע מצב כזה, מומלץ לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, אשר מעניק את הביטחון לגבי קיומו של מקור מימון נוסף לצורך מימון עלויות הטיפול הסיעודי והדברים נכונים גם לגבי עובדים שכירים שמבוטחים ממילא במסגרת הביטוח הלאומי.

בנוסף, הביטוח הסיעודי הפרטי מבטיח גם את מצבם של מטופלים שאינם עונים כלל על תנאי הזכאות לקבלת גימלת הסיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי ולרבות מטופלים שטרם הגיעו לגיל הפרישה.

לפיכך, מומלץ לעובדים שאין להם מקורות הכנסה נוספים ו/או מספיק חסכונות משלהם, לשקול לרכוש ביטוח סיעודי פרטי וזאת למרות שהם מבוטחים במסגרת הביטוח הלאומי.

סוגי הביטוח הסיעודי הפרטי בארץ

בארץ נהוגים שני סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעודי פרטי: פוליסות מטעם חברות הביטוח הפרטיות ופוליסות מטעם קופות החולים הציבוריות.

ניתן להחזיק יותר מביטוח סיעודי אחד ובדרך כלל אין קיזוז ביניהם, כך שניתן לקבל תשלום מכל אחת מהן וללא תלות אחת בשניה.

פוליסות של חברות הביטוח הפרטיות

חברות הפרטיות משווקות שני סוגים של פוליסות ביטוח סיעודי פרטי, פוליסות פרטיות ופוליסות קבוצתיות. הפוליסות הפרטיות נרכשות באופן פרטי על ידי יחידים ובאמצעות סוכני הביטוח האישיים שלהם.

הפוליסות הקבוצתיות נרכשות באופן קבוצתי על ידי ועדי עובדים או מקומות העבודה, כגון חברי ארגון המורים, עובדי מדינה, כאשר היחיד מצטרף אליהן במסגרת השתייכותו לאותה קבוצה. מטבע הדברים, תנאי הפוליסה הקבוצתית ומחירי הפרמיות נוחים יותר למבוטחים הקבוצתיים, בשל כח הקניה של הקבוצה עליה הם נמנים.

נזכיר שוב: תנאי הפוליסות משתנים מחברת ביטוח אחת לאחרת ויש לבדוק ולהשוות ביניהן.

תשלום הפרמיה עבור כל אחת מהפוליסות הללו נקבע על ידי חברת הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה, משך תקופת תגמולי הפוליסה וגילו של המבוטח. ככל שגילו עולה, כך גם עולה סכום הפרמיה שעליו לשלם.

עם זאת, ככלל, ניתן לומר שתקופת ההמתנה נעות בין 30, 45 או 60 יום, סכום פיצוי החודשי נע מ-2,500 ₪ ועד ל-20000 ₪, גיל כניסה המקסימלי הנו 69, 70, או 85.

תקופת תשלום הפיצוי הנה 3 שנים, 5 שנים, או לכל החיים, בשונה מהפוליסות של קופות החולים שמוגבלות ל-5 שנים בלבד.

פוליסות של קופות החולים הציבוריות

הפוליסות של קופות החולים הציבוריות הנן למעשה סוג של פוליסת ביטוח קבוצתית מטעם חברות הביטוח הפרטיות אשר משווקות לחברי קופות החולים, בהתאם להסדרים שנערכים בין קופת החולים לחברת הביטוח הפרטית שנערכה על ידה.

מדובר בביטוח מסחרי לכל דבר ועניין, אשר מנוהל אף הוא על ידי חברות הביטוח הפרטיות.

חבר קופת חולים שרכש פוליסת ביטוח סיעודי מטעם הקופה שלו נדרש לשלם סכום נוסף עבור הביטוח, כדמי פרמיה וזאת בנוסף לתשלום דמי החבר שהוא משלם לקופה.

גם במקרה זה תשלום הפרמיה נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה ולגילו של חבר הקופה. ככל שגילו עולה, כך גם עולה סכום הפרמיה שעליו לשלם.

החל מיום 1.7.2016 ואילך ובמסגרת הרפורמה שנערכה בתחום זה, כל קופות החולים מציעות פוליסת סיעוד זהה ואחידה לחבריהן וזאת בהתאם לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015.

בהתאם לתקנות הללו, כל הפוליסות מבטיחות סכום פיצוי קבוע של עד 10,000 ₪ בהתאם לגיל המבוטח, למקום שהייתו, בביתו והאם הוא מעסיק מטפל צמוד, או במוסד סיעודי, ולתקופה מקסימלית של 60 חודשים קרי, 5 שנים.

גיל המבוטח נחלק ל-3 קבוצות: עד 49, 50–59, ו-60 ומעלה.

סכום השיפוי למבוטח השוהה במוסד מוגבל לסכומו המירבי, ובכל מקרה לא יעלה על 80% מסכום ההוצאה בפועל. יחד עם זאת, סכומי הפרמיה משתנים מפוליסה לפוליסה, ונקבעים ע"י חברת הביטוח הפרטית שנבחרה ע"י כל קופת חולים, בהתאם לתנאי הפוליסה וגיל ההצטרפות של חבר הקופה.

ההבדל בין פוליסות הביטוח של החברות הפרטיות לאלה של קופות החולים

יתרונות של הפוליסות של קופות החולים

תשלומי הפרמיות של הפוליסות של קופות החולים זולים בהרבה משל חברות הביטוח.

שיעור קבלת התביעות של הפוליסות של קופות החולים גבוה משל חברות הביטוח. נכון לסוף 2017, כאשר מדובר בביטוח הפרטי, חברות הביטוח משלמות רק 65% מהתביעות ואולם, כאשר מדובר במי שמבוטח אצל אותה חברת ביטוח דרך קופת חולים שלו, שיעור התשלום שלהן עולה לפתע ל-75%.

כלומר, מי שמבוטח דרך קופת החולים מקבל יחס טוב יותר אצל אותה חברת ביטוח ממי שמבוטח אצלה באופן פרטי. אבוסרד שרק חברות הביטוח יודעות ומסוגלות לתרץ.

יתרונות של הפוליסות של חברות הביטוח

תגמולי הביטוח של חברות הביטוח גבוהים משל קופות החולים.  

תקופת תשלום תגמולי הביטוח של קופות החולים מוגבלת ל-5 שנים, בעוד שתקופת תגמולי הביטוח של חברות הביטוח יכולה להיות גם לכל החיים, אם כי בכפוף לתשלום פרמיה גבוה יותר, מטבע הדברים.

ערכי סילוק. הפוליסות של קופות החולים אינן כוללות ערכי סילוק, להבדיל מהפוליסות של חברות הביטוח שיש להן פרמיה קבועה שאינה משתנה.

משמעות ערכי הסילוק הנה צבירת זכויות שמאפשרת לשלם למבוטח תשלום חלקי של תגמולי מבוטח במידה והוא הפסיק לשלם עבור הביטוח.

סכום התגמול מחושב כאחוז מסכום הביטוח שהוגדר בפוליסה והוא הולך וגדל כל שנה, בהתאם למדרגות שמגדירה כל חברת ביטוח. לעומת זאת תגמולי הביטוח של קופות החולים משולמים למבוטח רק כל עוד הפוליסה שלו בתקוף והוא ממשיך לשלם את דמי הפרמיה בעדה.

תנאי הפוליסות של קופות החולים מתחדשים מידי תקופה ולא ניתן לדעת מה יהיו תנאיה לאחר החידוש, לרבות גובה דמי הפרמיה.

לעומת זאת, הפוליסה של חברות הביטוח הנה חוזה מחייב לכל חיי המבוטח, כך שחברת הביטוח אינה רשאית לשנות את תנאיה וזאת גם אם מצבו של המבוטח משתנה וגם אם היא תצטרך לשלם עבור יותר תביעות משהיא תכננה.

קראו עוד בנושא: פוליסת ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה