איבדת את כושר העבודה וחברת הביטוח לא משלמת?

העובדות מדברות בעד עצמן: חברות הביטוח בישראל דוחות הרבה יותר מדי תביעות של מבוטחים, לאחר שאלו איבדו את כושר עבודתם מסיבה כלשהי וזאת למרות ששילמו פרמיה חודשית כל חייהם והיו בטוחים שיש להם ביטוח אובדן כושר עבודה, לכל מקרה שלא יקרה.

הבעיה היא שבמדינתנו הפער בין הרצוי למצוי גדול וכך קורה שעל אף האופן שבו אמורות לנהוג חברות הביטוח על פי חוק, כלומר, תשלום פיצויים למבוטחים שאיבדו את כושר עבודתם, בפועל זכויותיהם של אותם אנשים אינן מתממשות ואלו נותרים בלי יכולת להתפרנס ולפרנס ובלי כסף כדי שיוכלו לחיות בכבוד.

לקבלת ייעוץ משפטי אישי בנושא אובדן כושר עבודה
חייג/י לטלפון: 072-393-6006

למי שלא יודע, ביטוח אובדן כושר עבודה מאפשר לעובד המבוטח לקבל מחברת הביטוח הכנסה חודשית קבועה וידועה מראש, במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד בתחום עיסוקו או בכל משלח יד סביר אחר.

מדובר על פוליסת ביטוח נפוצה מאוד, הכלולה למשל כרכיב נוסף במסגרת קרנות הפנסיה של כל אחד ואחת מאיתנו. מעבר לכך, לפי נתונים שפרסמו חברות הביטוח עולה כי 3 מכל 5 עובדים בישראל מחזיקים פוליסת אכ"ע דרך המעסיק או פוליסה פרטית לחלוטין.

חברות הביטוח בישראל מציעות שתי פוליסות עיקריות, אובדן כושר עבודה מקצועי ועיסוקי. הפוליסה הראשונה מצומצמת יותר ומכסה את המבוטח במקרה של פגיעה המונעת ממנו להמשיך לעבוד במקצועו או בעיסוקו.

כמו כן, היא אמורה לספק כיסוי במידה והמבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיון, להשכלה שלו ולהכשרתו. הביטוח העיסוקי רחב יותר ואמור להיות משולם לכל מבוטח שאיבד את כושר עבודתו ואינו יכול לעסוק במקצוע הספציפי שלו.

בכל מקרה, ביטוח אכ"ע אמור לזכות את המבוטח בתגמולי ביטוח חודשיים, בסכום של עד 75% מ-12 המשכורות האחרונות שקיבל לפני קרות האירוע ובהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו. אובדן כושר עבודה העולה על שיעור של 75%, נחשב לאובדן כושר עבודה מלא ובכל מקרה כשמדובר באחוזים נמוכים מאלו, יקבל המבוטח פיצוי בהקבלה.

לדוגמא, אובדן של 40% מהיכולת לעבוד יעניק למבוטח פיצוי כספי חודשי בגובה של 40% מסכום הפיצוי שנקבע בפוליסה.

אמנם, למרבה הצער וההפתעה של מבוטחים רבים, דווקא כשהעובד הכי זקוק לכספי הביטוח הוא נתקל בתירוצים, סיפורים ודחייה של התביעה שלו מסיבות שונות, משונות ומזלזלות.

לדאבוננו, ברוב המקרים דחיית התביעה נעשית ללא נימוקים המעוגנים בחוק ולפי שיטת מצליח. על מנת להבין את דרכי הפעולה של חברות הביטוח וחשוב מכך, את דרכי הפעולה שעומדות למבוטח, חשוב להתייעץ עם עורכי דין מנוסים - בכל מקרה לגופו.

בסקירה שלפניך, נסביר בדיוק את הסיבות העיקריות לדחיית תביעות סדרתית מצד חברות הביטוח ואת הדרכים המשפטיות לטיפול מהיר וחכם באותם מקרים חמורים.

מדוע חברות הביטוח דוחות את המבוטחים?

ישנן כמה סיבות עיקריות שבגינן חברות הביטוח דוחות תביעות בענייני אובדן כושר עבודה. ההסברים, רובם ככולם, ניתנים למבוטחים כלאחר יד וללא בדיקה מעמיקה, מתוך הנחה שהמבוטח שפנה אל חברת הביטוח פשוט לא יודע וגם לא ידע איך להתנהל מולה.

אנשים עושים הרבה טעויות בהתנהלות מול חברות הביטוח ובכך מאפשרים לאותן חברות לטרטר, להתיש, למשוך בלשון ולדחות תביעות בטיעונים לא עניינים וגרוע מכך, לא חוקיים.

לא איבדת את כושר עבודתך

זוהי הטענה הראשונה שחוזרת על עצמה שוב ושוב והיא מתייחסת להיבט הרפואי. חברת הביטוח בעצם מודיעה למבוטח, שעל סמך הנתונים שנבדקו (בדיקה שלרוב כלל לא מתבצעת), אותו מבוטח לא איבד את כושר עבודתו מבחינה רפואית ומכאן עולה שהוא מסוגל לעבוד בעיסוקים אחרים.

לטענת החברה הדחייה נובעת משום שמצבו הרפואי של המבוטח לא מתאים להגדרה של אובדן כושר עבודה לפי הפוליסה.

איך מתמודדים עם הטענה?

ברגע שקיבלת תשובה מחברת הביטוח הדבר הראשון שעליך לעשות הוא לא להגיב. חשוב שתדע שישנו חוזר של המפקח על הביטוח ופסיקה של בית המשפט העליון, אשר קובעים כי לחברת הביטוח יש רק הזדמנות אחת לטעון את כל הטענות בדבר דחיית התביעה.

מהרגע שבו היא מוסרת למבוטח את נימוקיי הדחייה, היא מנועה מלטעון נימוקים נוספים ולכן ברגע שקראת את המכתב, אתה חייב לעצור. הנטיה של הרבה מבוטחים היא להתחיל לנהל דו שיח עם חברת הביטוח, מה שבעצם מאפשר לה להפר את החוק ולהמשיך לטעון, בכתב או בעל פה, נימוקים נוספים.

סיטואציה שבהכרח גוררת אותך להשיב חזרה שטויות שעלולות לפגוע בך אחר כך.

במידה וחברת הביטוח דחתה אותך בטיעון שכזה, חשוב מאוד להתייעץ עם עורך הדין מנוסה שמבין בתחום ביטוחי אובדן כושר עבודה. כזה שידע להתנהל מול חברת הביטוח ולגרום לה לחזור בה מהחלטתה.

עורך הדין יבדוק את המקצוע או העיסוק שהמבוטח עבד בו לאורך הזמן שבוטח, יבחן את כישוריו המקצועיים, את הידע והניסיון שצבר, את גילו, את מצבו הרפואי וכמובן את ההשלכות שיש לאובדן כושר העבודה על המבוטח בהווה ובעתיד.

חשוב לציין, שגם במקרים שבהם למבוטח יש רק ביטוח בסיסי, אף על פי שהוא איננו מכסה אובדן כושר עבודה במקצוע ספציפי, כן אמורה להתקיים סבירות של הטענה לאי אובדן כושר עבודה. זה אומר לדוגמא, שלא ניתן לדרוש מאדם שעבד כל חייו כרואה חשבון שיתחיל לעבוד כמנקה רחובות.

לא מסרת את כל המידע הרפואי בשאלון הבריאות

חברת הביטוח יכולה לטעון שלפני שביטחת את עצמך סבלת מבעיות בריאותיות שלא הצהרת עליהן ועל כן, לכאורה רימית את חברת הביטוח, משום שהסתרת מפניה נתונים אודות מצבך הבריאותי בשאלון הבריאות.

מידע שבמידה והיה מובא בפניה במעמד חתימת הביטוח היה מביא לכך שאותה חברה לא היתה מבטחת אותך ו/או גובה ממך דמי ביטוח גבוהים יותר. חברת הביטוח טוענת בעצם שלא מילאת בהצהרת הבריאות את הפרטים הנכונים, אמנם לתשובה הלקונית והמרגיזה הזו יש פתרון משפטי ברור שקבוע בחוק.

איך מתמודדים עם הטענה?

חשוב שתדע שיש לך זכויות ובפרט בהקשר הנ"ל. חברת הביטוח מחויבת להתריע למבוטח מקסימום שלוש שנים אחרי ולא עשור אחרי, שיש פרטים אשר חסרים בשאלון הבריאות.

ישנם חוקים שקובעים, בין היתר, כי במסגרת ביטוחי חיים וביניהם פוליסת אכ"ע, אסור למבטחת לדחות תביעה בשל הסתרת מידע רפואי אם חלפו יותר משלוש שנים מהיום שבו ביטחת את עצמך באכ"ע או בכל פוליסת ביטוח חיים אחרת.

אלא אם חברת הביטוח תצליח להוכיח שפעלת מתוך כוונת מרמה וזו הסיבה להסתרת המידע, מה שלא באמת קורה בשטח באף אחת מן התביעות, דחיית הבקשה שלך על סמך טענת הסתרת מידע היא איננה חוקית.

מה אפשר לעשות כשחברת הביטוח לא משלמת?

כאמור לעיל, במידה וחברת הביטוח דוחה את תביעתך ולא משלמת, הדבר הכי חכם לעשות הוא לפנות לעורך דין מומחה שיסייע לך לפתור את המצב. נציין שמרבית עורכי הדין בתחום אינם גובים שכר טרחה על הייעוץ הראשוני.

זה אומר שבאפשרותך לקבל הכוונה מקצועית מעורך דין שמבין בענייני ביטוח ויודע להתמודד מול התכסיסים והטקטיקות שחברות הביטוח עושות בניגוד לחוק ובכלל זאת: נימוקי תביעה אשר לרוב מתבססים על סיבות, הסברים ותירוצים שאין להם בסיס ו/או אחיזה במציאות.

אחרי שפנית לייעוץ ראשוני והוסבר לך שאכן כדאי לערער על הדחייה שנתקבלה, עורך הדין מיד מגיש תביעה לבית המשפט והמהלך הזה כמעט תמיד גורם לחברת הביטוח ליצור קשר על מנת לנסות לסיים את התיק בפשרה ולא להיקלע להליכים משפטיים ארוכים, יקרים ומתישים.

נדגיש, שככל שפונים יותר מוקדם לעורך דין האגרה שמשלמים לבית משפט, 1.25% מסכום התביעה, נמוכה יותר.

אם אתה מגיע למצב שסכומי הפיצוי שחברת הביטוח חייבת לך מצטברים לכדי עשרות ומאות אלפי שקלים, האגרה תהיה גבוהה יותר ולכן חבל מאוד לדחות את מועד הפנייה לעורך דין.

מעבר לזה, תביעה לאובדן כושר עבודה מתיישנת אחרי 3 שנים, לא כמו בתביעות רגילות בהן ההתיישנות היא לאחר 7 שנים, מה שאומר שאסור להתמהמה עם התביעה.

קראו בהרחבה: שיטת מצליח של חברות הביטוח והדרך למנוע אותה

תוך כמה זמן מקבלים את הכסף מחברת הביטוח?

מהרגע שפנית לעורך דין הוא מתחיל לטפל בתביעה ולוקח חודשיים, מקסימום שלושה עד שהיא מוגשת לבית המשפט. בזמן הזה המבוטח נשלח להיבדק על ידי מומחה תעסוקתי, כזה שמכין חוות דעת משפטית שמטרתה לתמוך בטענות התביעה ולהביא לכדי הפיכת ההחלטות בדבר דחיית פנייתו של המבוטח.

לרוב הסאגה נגמרת תוך חצי שנה ובמקרים מסובכים, מקסימום שנתיים ואז מקבל המבוטח את כספי הביטוח שמגיעים לו.

הניסיון מלמד שאנשים שניסו להתנהל לבד מול חברות הביטוח, נתקלו בסירובים ואף בדחייה על הסף בתירוצים מביכים, גם במצבים שבהם הוגשו ערעורים. לעומת זאת, כאשר עורך דין המייצג את המבוטח פונה אל חברת הביטוח, המצב נראה אחרת לחלוטין.

חברות הביטוח נמנעות מלהיכנס לפינות מול עורכי הדין ומסקר שנערך עולים נתונים מעניינים, המעידים כי מעל 95% מהמבוטחים בפוליסת אכ"ע, שנדחו על ידי חברות הביטוח בהתחלה, הצליחו לקבל את המגיע להם כאשר עורך דין הגיש עבורם תביעה בבית משפט.

כשהחברה טוענת שאין לך ביטוח - מקרים מהחיים

טיפלנו במקרה של בחור צעיר, אב לארבעה ילדים, שפנה אלינו לאחר שהביטוח דחה אותו. אותו בחור החל לסבול בגיל 26 ממחלת פיברומיאלגיה, מחלה שמשפיעה על הגוף והנפש.

הוא עבד כאיש תמיכה בחברות תקשורת שונות, אך כאשר המחלה התפרצה הכאבים החזקים בגוף, החולשה הפיזית והנפשית והבעיות שהתעוררו בשל הפיברומיאלגיה גברו עליו והוא איבד את יכולתו לעבוד, לא במקצוע שלו ולא בכל מקצוע אחר.

בקשתו נדחתה בטענה שהבעיה הרפואית שממנה הוא סובל היא לא כל כך קשה ולאחר שהוגשה תביעה בבית משפט, פתאום חברת הביטוח התקשרה והודיעה שהיא חוזרת בה מהחלטתה ומוכנה לשלם את כספי הביטוח.

בתביעה אחרת פנתה לפורטל זכויות העובדים אישה בת 40, שעבדה כל חייה כמורה וסבלה מדיכאון אחרי לידה. מצבה הנפשי הלך והחמיר לכדי דיכאון פסיכוטי, שבגללו היא איבדה לחלוטין את כושר עבודתה.

חברת הראל המבטחת, טענה שלפני שהמבוטחת בוטחה בפוליסה היא החסירה מידע. עורכי הדין שלנו פנו אל חברת הביטוח וביקשו את כל המסמכים שהיא חתמה עליהם לפני שבוטחה, כולל הקלטות של שיחות טלפוניות.

גם כאן, לאחר שהוגשה תביעה, פנתה חברת הביטוח אל המבוטחת והכריזה שהיא שוקלת שוב את הבקשה ותוך זמן קצר הודיעה שהיא חוזרת בה ומוכנה להכיר במבוטחת כזכאית לקבלת הפיצויים.

אדם אחר, שבוטח בפוליסת ביטוח מורחבת, אובדן כושר עבודה עיסוקי, החל לסבול מבעיה בראייה.

חברת הביטוח דחתה את התביעה ללא כל נימוק מוצדק ולא רק שאותו אדם נדחה סתם, אלא שכאשר הוא איבד את כושר עבודתו והפסיק לעבוד במקום בו עבד 30 שנים, סוכן הביטוח התרשל והעביר אותו לפוליסה אחרת מבלי להתייעץ עם המבוטח, פוליסה עם כיסוי כללי בלבד שגורעת מזכויותיו.

התביעה הוגשה גם כנגד סוכן הביטוח שהעביר אותו מפוליסה אחת לאחרת בלי לעדכן וגם כנגד חברת הביטוח שדחתה את המבוטח למרות שמצבו הרפואי הוכיח אחרת. גם כאן התקבלה תביעתו של המבוטח והוא זכה בכל כספי הביטוח שמגיעים לו.

המלצה אישית של מומחה לאובדן כושר עבודה

במידה וחברת הביטוח דחתה את בקשתך ולא מעוניינת לשלם לך, בשום פנים ואופן אל תיגרר למסכת מכתבים ופינג-פונג מולה, אלא דבר ראשון תפנה לקבלת ייעוץ מעורך דין.

הנטייה של אנשים להתחיל להתקשקש עם חברת הביטוח ולהתעמת על הדחייה של התביעה, פשוט פוגעת בהם. הם עלולים לומר דברים שהם לא צריכים, לספר על מצב רפואי קודם ובעצם לאפשר לחברת הביטוח להוסיף נימוקים ובדיקות שבהכרח יזיקו למבוטח.

יתרה מכך, אל תחשוש לפנות לעורך דין שמתמחה בביטוח אכ"ע. פנייה לעורך דין מומחה תעזור לך להימנע מטעויות טקטיות שיכולות להרוס את כל התביעה וזו הדרך הנכונה, המהירה והבטוחה להשיג את הכסף שמגיע לך ושעבורו שילמת כל חייך!

ניתן לשוחח ולהתייעץ עם עו"ד באופן אישי בטלפון: 072-393-6006