התירוצים הנפוצים של חברות הביטוח בדחיית תביעות אכ''ע

מציאות החיים במדינת ישראל לאורך עשרות שנים מוכיחה כי חברות הביטוח נוהגות לדחות חלק ניכר מהתביעות של מבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה ללא צידוק ולעיתים אף ללא כל נימוק.

הסטטיסטיקה מלמדת כי חברות הביטוח דוחות שלא כדין תביעות של מבוטחים שאיבדו את כושר עבודתם ב-2 מתוך שלוש תביעות שנדחות. לא יאמן, אבל אלה המספרים.

בסקירה שלפניך, נביא דוגמאות ל-3 מקרים נפוצים מאד / מדי, שבהם חברות הביטוח ניסו לדחות מבוטחים ולהתנער מתשלום לפי הפוליסה של המבוטח ובית המשפט פסק לחובתן בזכות פעולה נמרצת של עורך דין המתמחה בתחום.

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה הנה פוליסה שנועדה להבטיח תשלומים חודשיים לאדם שכושר העבודה שלו נפגע, בגובה הסכום ולמשך התקופה שהוגדרו בפוליסה.

חלק נכבד מפוליסות אובדן כושר העבודה נמכרות כיום במסגרת פוליסות ביטוחי מנהלים או ביטוחי חיים, אך ניתן לרכוש אותן גם באופן נפרד.

וכמו בהרבה מקרים אחרים, גם כשמדובר בביטוח מפני אובדן כושר עבודה, אזי כשם שחברות הביטוח יודעות כיצד לחזר אחר לקוחותיהם באגרסיביות בשעה שהן משכנעות אותם לרכוש את פוליסות הביטוח שלהן, כך הן גם לא פעם מנסות להתנער מההתחייבויות שלהן לאחר שהלקוחות כבר רכשו את הפוליסות ומבקשים לקבל מהן את תשלומי הביטוח המגיעים להם.

לשם כך הן משתמשות בשלל תירוצים, לעיתים קרובות תוך שימוש בשיטת מצליח ועל מנת להתיש את המבוטח עד שהוא ייאלץ להרים ידיים ולוותר על תביעתו.

המבוטח המתוסכל נתקל בתירוצים אלו לראשונה בעת שהוא מגיש בפני חברת הביטוח שלו את דרישתו המקורית לשלם לו את תשלומי הביטוח עקב אובדן כושר עבודתו.

לעיתים חברות הביטוח מסרבות לשלם את התשלומים מלכתחילה ולעתים הן מסכימות לשלם את התשלומים, אך כעבור זמן מה הן מפסיקות לשלמם וזאת ללא כל הצדקה ובאופן גורף.

מבוטח שלא נרתע מתירוצים אלו ולא מרים ידיים, אלא מתעקש לעמוד על זכויותיו, יגיש תביעה אזרחית כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט. או אז הוא ייתקל בתירוצים הללו בפעם השניה, במסגרת כתב הגנתה של חברת הביטוח.

יחד עם זאת, בתי המשפט מודעים למדיניות ההתנערות של חברות הביטוח מהתחייבויותיהן לפי הפוליסה ולמאזן הכוחות הבלתי הוגן בעליל בין הצדדים ועל כן הם לא פעם נחלצים דווקא לעזרת המבוטח-התובע בפסיקות חד משמעיות לטובת המבוטחים.

לאורך השנים ניתן לזהות מספר "סיבות" שחברות הביטוח מנסות לדחות תביעות באמצעותם. לפניך דוגמאות לתירוצים השכיחים ביותר, שחברות הביטוח משתמשות מהן כדי להימנע מתשלומי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, כפי שנדונו ונדחו בבית המשפט.

עיסוק סביר אחר

במסגרת פסק הדין המעניין בהליך תא"מ 17027-06 גריימן אבי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ אשר נדון בפני בית משפט השלום בירושלים, נדון מקרה של טכנאי שיניים שתבע את חברת הביטוח מגדל עקב דחיית דרישתו המקורית לקבלת תשלומים בגין אובדן כושר עבודה.

פוליסת הביטוח של המבוטח קבעה כי כדי לקבל תשלומי ביטוח עקב אובדן כושר עבודה, עליו להוכיח אובדן כושר עבודה בשיעור של לפחות 75% וכן כי נבצר ממנו גם מלעסוק בעיסוק סביר אחר, אשר מתאים לניסיונו, להכשרתו ולהשכלתו.

שני הצדדים הסכימו כי התובע אכן איבד את הכושר לעבוד כטכנאי שיניים. למרות זאת, חברת הביטוח טענה שהתובע איננו זכאי לקבלת תשלומי ביטוח, משום שהוא כשיר להמשיך ולעבוד כמנהל מעבדת שיניים, שלשיטתה, עונה על ההגדרה של עיסוק סביר אחר.

בית המשפט דחה את טענת חברת הביטוח וקבע כי לצורך ביסוס הכרה בכושר לעבודה ניהולית, ולרבות כמנהל מעבדת שיניים כפי שחברת הביטוח טוענת, יש להוכיח כי המבוטח עסק בפועל, במידה משמעותית, בעבודת ניהול.

לשם כך יש לבחון את היקף העסק, היקף העבודה הניהולית המתחייבת ממנו וכן את היקף העבודה הניהולית במסגרת סדר יומו של המבוטח.

בנוסף, על חברת הביטוח להוכיח שלמבוטח יש כשירות ניהולית קונקרטית, אשר מבוססת על השכלה, הכשרה וניסיון רלבנטיים וכי המשרה הניהולית הקונקרטית הנה אופציה תעסוקתית ריאלית, שבצדה תנאים מקבילים לעיסוקו הקודם של המבוטח.

בסופו של דבר נקבע כי חברת הביטוח לא הרימה את נטל ההוכחה המוטל עליה באותו מקרה ועל כן התקבלה תביעת התובע.

אי גילוי מהותי

במסגרת הליך ת"א 63102/03 שחר אמון נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ אשר נדון  בפני בית משפט השלום בתל-אביב נדון מקרה של שחקן כדורסל מקצועי שתבע את חברת הביטוח מנורה עקב דחיית דרישתו המקורית לקבלת תשלומים בגין אובדן כושר עבודה.

השחקן נפצע קשות במהלך משחק כדורסל באחת מברכיו ונאלץ עקב כך להפסיק לשחק כדורסל. בהמשך לכך, הוא פנה לחברת הביטוח וקיבל ממנה תשלומים עקב אובדן כושר עבודה.

כעבור 10 חודשים הוא החליט לחזור ולשחק כדורסל, הודיע על כך לחברת הביטוח וחדל לקבל ממנה את התשלומים הללו. כעבור חצי שנה הוא שוב נפצע במהלך משחק כדורסל והפעם בשתי ברכיו ובאופן אשר מנע ממנו מלהמשיך ולשחק כדורסל באופן סופי.

כלומר, הוא למעשה נאלץ לסיים את הקריירה המקצועית שלו ככדורסלן. דרישתו של השחקן לקבל תשלומים בגין אובדן כושר עבודה סורבה הפעם על ידי חברת הביטוח, בין היתר בנימוק לפיו הוא הפר בכוונת מרמה, את חובת הגילוי המוטלת עליו, ועל כן הדבר מאיין את זכאותו לתגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

חברת הביטוח טענה שבעת כריתת הסכם הביטוח בין הצדדים וחתימתו של השחקן על הצהרת הבריאות, הוא הסתיר ממנה ולא גילה לה כי נגרם לו שבר ביד מספר ימים לפני שהוא חתם על ההצהרה וכי נגרם לו גם שבר בקרסול לפני שהוא גוייס לצה"ל וכי בנוסף הוא גם סבל מכאבי גב.

עוד טענה חברת הביטוח כי מדובר באי גילוי של פרטים מהותיים וכי אלמלא הוא הסתיר אותם, הוא היה מוחרג מהביטוח באופן שהיה משנה את תנאי הפוליסה.

בית המשפט קבע כי התובע אכן היה צריך להצהיר על החבלה בכף ידו שארעה מספר ימים לפני שהוא חתם על הצהרת הבריאות. יחד עם זאת, בית המשפט קבע כי לאין לאי גילוי פרט זה ויתר הפרטים השלכה לגבי תוצאות התביעה של השחקן, מאחר שהתביעה שלו נוגעת לברכיו.

יתרה מכך, העובדה שחברת הביטוח שילמה לשחקן את תשלומי הביטוח לאחר פציעתו הראשונה, למרות שבאותו שלב היא כבר ידעה על אותם פרטים שלטענתה השחקן הסתיר ממנה, מעידה אף היא על כך שהיא עצמה סברה שלאותו מידע לא הייתה השפעה לגבי מצב ברכיו של השחקן.

בהקשר זה ניתן גם להזכיר את הפסיקה שנקבעה לפיה, גם אם מבוטח לא גילה גילוי מלא של עניין מהותי בעת חתימת הצעת הביטוח, הרי מרגע שנודעו לחברת הביטוח העובדות לאשורן וזו נמנעה מלבטל את הפוליסה, אזי מנועה חברת הביטוח מנועה מלטעון לפטור מתשלום תגמולי הביטוח בשל הפרת חובת הגילוי.

כך נקבע על ידי בית המשפט המחוזי בחיפה במסגרת הליך ע"א 3488/06 אקרמן שאיבות בע''מ נ' אנקונה סוכנות לביטוח (1994) בע''מ.

עוד צויין כי חברת הביטוח יכולה להסתמך על תוצאות של אי גילוי מידע על ידי התובע, רק אם וככל שתוכיח כי היעדר גילוי כאמור נעשה בכוונת מרמה, וזאת כאמור ברישא של סעיף 8 לחוק חוזה ביטוח. אולם בית המשפט לא שוכנע שחברת הביטוח הוכיחה זאת לגבי השחקן.

בפסק הדין צויין כי על פי ההלכה המשפטית נדרש כי פעולתו של המבוטח תנבע מתוך כוונה להסתיר עניין מהותי וזאת על סמך הנחה שלו שאם לא יעשה כן, לא יכרות עמו המבטח חוזה ביטוח.

כלומר, בבסיסה של כוונת המרמה ניצב המניע השלילי של המבוטח להשיג את הכיסוי הביטוחי על אף נתוניו האמיתיים, שלהערכתו היו עלולים להכשיל את כריתת ההסכם או לשנות את תכנו באופן משמעותי.

במקרה הנדון במסגרת תביעת אקרמן משאבות אין בשילוב של עצם אי הגילוי, בנושאים בהם היה אי גילוי, בצרוף הרצון לקבל כיסוי ביטוחי, שלא הוכח כי חרג מרצון רגיל, על מנת להביא לכדי "מניע שלילי" מהסוג שיש בו כדי ללמד על כוונת מרמה מצד השחקן.

בסופו של דבר נקבע כי חברת הביטוח לא הרימה את נטל ההוכחה המוטל עליה באותו מקרה ועל כן התקבלה תביעת התובע.

חברת הביטוח מנורה, למרות ניסיון לפעול לפי שיטת מצליח לכאורה, נתקלה במבוטח עקשן וחרוץ, שפעל בצורה חכמה למימוש הזכויות הביטוחיות המגיעות לו, בהתאם לפוליסת הביטוח שהיתה ברשותו לאורך שנים.

חל שיפור במצבו הרפואי של המבוטח

במסגרת הליך ת"א 56525/08 הולינסקי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ אשר נדון  בפני בית משפט השלום בתל אביב, נדונה תביעה אשר הוגשה על ידי תובע שהועסק כמבקר פנימי של שידורי קשת בע"מ, כנגד חברת הביטוח מגדל, ממנה רכש מספר פוליסות אשר כללו כיסוי גם כנגד אובדן כושר עבודה.

התובע איבד את כושר עבודתו לאחר שהוא עבר סדרת ניתוחים, סבל מכאבים עזים, לקה בסוכרת ובעיות נפשיות, ואף קיבל מספר טיפולים פסיכיאטריים.

לשם שינוי, חברת הביטוח בתחילה דווקא נאותה לשלם לו תשלומי ביטוח עקב אובדן כושר עבודה, אולם כעבור שנתיים היא הפסיקה לשלמם וזאת על דעת עצמה, ומבלי שהתובע נבדק על ידי מומחים רפואיים.

חברת הביטוח נימקה זאת בכך שהתובע לא עומד בהגדרות הפוליסה, מאחר שהוא בכלל לא איבד 75% מכושר עבודתו ולא ידוע איזה מחלה בדיוק מונעת ממנו להמשיך לעבוד וכי אין הצדקה רפואית שהוא לא יעבוד כרואה חשבון או בכל עיסוק סביר אחר.

התובע הגיש באמצעות עורך דין מומחה תביעה נגד חברת הביטוח בפני בית המשפט. בית המשפט קיבל את תביעתו, בין היתר בהסתמך על הקביעה לפיה אם חברת הביטוח מחליטה לפתע שחל שיפור במצב המבוטח, ואין הוא עוד זכאי להמשך תשלומי הפוליסה, אזי מוטל עליה הנטל להוכיח שאכן חל שיפור במצבו.

היא איננה יכולה להחליט כך על דעת עצמה, ומבלי שהמבוטח יבדק על ידי מומחים רפואיים. כך נקבע גם על ידי בית המשפט המחוזי בתל-אביב בהליך ע"א 5781-10-10 סלוצקי נ' הפניקס.

בסופו של דבר, בית המשפט לא רק קיבל את מלוא סכום תביעתו של התובע, אלא הוא גם פסק לו תשלומי ריבית בגובה פי 3 (!) מהריבית הקבועה בחוק פסיקת ריבית והצמדה וזאת בהתאם לסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981.

כפי שבית המשפט הבהיר, סעיף זה מופעל בשעה שהמבטח נהג בחוסר תום לב כלפי המבוטח, ומטרתו הנה להביע חוסר שביעות רצון של בית המשפט מחברת הביטוח בגין ניהול ההליך, סירוב התשלום ולעיתים אף סירוב להתפשר, וגרימת עינוי דין וסחבת למבוטח כשלא היה לכך כל טעם אמיתי.

חוסר תום לב בסעיף זה הינו למעשה שימוש לרעה בהליכי בית המשפט מצד חברת הביטוח בכדי להתחמק מתשלום על פי פוליסה.

במקרה הנדון המבוטח היה עובד בכיר שעולמו חרב עליו כשנאלץ לעבור סידרת ניתוחים קשים. הוא הוכיח שסובל מבעיות רב מערכתיות בתחום האורתופדי, נוירולוגי, סוכרת, כאב ופסיכיאטריה שמשפיעים ישירות על יכולתו התעסוקתית.

חברת הביטוח שהחלה לשלם את תגמולי הביטוח הפסיקה זאת ללא כל טעם אמיתי ושלא כדין, ועל כן נפסק כי יש לחייבה בתשלום ריבית משולשת למבוטח עקב כך.

קראו ותדעו: זה מה שעושים אם חברת הביטוח לא רוצה לשלם לאחר שאיבדת את כושר העבודה!