יש לך ביטוח תאונות אישיות?

תאונות אישיות הנן אירועים פתאומיים וחד פעמיים אשר מתרחשים בבית או ברחוב וגורמים לחבלה פיזית ואובדן כושר התפקוד של הנפגע עקב גורם חיצוני וזאת בנסיבות שאינן מוגדרות כתאונת עבודה או תאונת דרכים.

תאונת אישית לדוגמא: המדובר במקרים כגון מעידה ברחוב, החלקה על רצפה רטובה בבית, או שפיכת מים רותחים בטעות על הגוף בעת שימוש בקומקום חשמלי בבית וכדומה.

ביטוח תאונות אישיות הנו ביטוח פרטי שנועד לכסות את הנזקים והעלויות שנגרמים לנפגע כתוצאה מהתאונה האישית כגון מוות, נכות, מצב סיעודי, אשפוז ועלויות נלוות לאשפוז, שברים וכוויות ועוד.

בהקשר זה חשוב לדעת כי מי שנפגע בתאונה אישית ואיבד עקב כך את כושר התפקוד והעבודה שלו זכאי גם לקבל דמי תאונה מטעם המוסד לביטוח לאומי, למשך 90 יום לאחר התאונה וזאת בכפוף לעמידה בתנאים מסויימים.

ככלל, דמי התאונה משולמים לעובד, שכיר או עצמאי, אם אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת, מי שאינו עובד, שכיר או עצמאי, אם הוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו ולעקרת בית, אם היא אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית.

סכום דמי התאונה לעובד, למשל, הנו 75% משכרו ברבע השנה שקדם ליום התאונה, לחלק ב-90, עד למקסימום דמי תאונה ליום. במידה ואובדן הכושר לתפקד ולעבוד של הנפגע נמשך גם לאחר תקופת 90 ימי תשלום דמי התאונה, הוא יוכל לקבל קצבת נכות כללית, בכפוף לעמידה בתנאים שנקבעו לשם כך.

עוד חשוב לדעת שהחוק במדינת ישראל מחייב גופים מסויימים לרכוש פוליסת ביטוח תאונות אישיות על מנת לבטח במסגרתן קבוצות מסוימות של אנשים.

מדובר בבתי ספר או משרד החינוך שמחוייבים לבטח את כל התלמידים בביטוח תאונות תלמידים, אגודות ספורט שמחוייבות לבטח את הספורטאים שפעילים במסגרתן, ומכוני הכושר שמחוייבים לבטח את קהל המנויים שלהם.

חיוב זה נועד להבטיח שאם אחד המבוטחים יפגע במהלך הפעילות שהוא יבצע במסגרת הגופים הללו, הוא יהיה מכוסה מבחינה ביטוחית ויוכל להיפרע בגין נזקיו.

למי נועדה פוליסת הביטוח למקרה של תאונות אישיות?

הביטוח הפרטי בגין תאונות אישיות נועד בעיקרו למי שאינו עומד בתנאי הזכאות לקבלת דמי תאונה מטעם המוסד לביטוח לאומי או למי שדמי התאונה אינם מספיקים כדי לכסות את הנזקים והעלויות שנגרמו לו עקב התאונה האישית וכן למי שאינו מכוסה בביטוח תאונות אישיות על ידי הגופים שצווינו לעיל.

יחד עם זאת יש לקחת בחשבון שלעיתים יכולה להיות כפילות מסויימת, כגון בכל הקשור לכיסוי של מוות או מצב סיעודי או אובדן כושר עבודה עקב התאונה, במידה ולמבוטח יש גם ביטוח חיים או ביטוח סיעודי או ביטוח אובדן כושר עבודה, אם כי אין כל מניעה בדרך כלל במקרים כאלו לקבל את תשלומי הפיצויים משני הביטוחים בנפרד.

ככלל, לכל חברת ביטוח בישראל יש פוליסת ביטוח תאונות אישיות משלה, עם תנאי זכאות, כיסויים, הרחבות והחרגות משלה. לכן גם חשוב ומומלץ להשוות בין הפוליסות השונות שמציעות חברות הביטוח ולהתייעץ עם כמה סוכני ביטוח או יועצי ביטוח עצמאיים, לפני שרוכשים פוליסה כלשהי.

עוד חשוב להדגיש כי על פי רוב, לכל חברת ביטוח יש מספר סוגים של פוליסות ביטוח תאונות אישיות, עם הבדלים שונים ביניהן ועל כן חשוב גם להשוות בין הפוליסות השונות של אותה חברה עצמה.

מה חשוב לבדוק לפני שעושים ביטוח?

בין היתר חשוב לבדוק בקפדנות את הנקודות הבאות:

• גובה הפרמיה
• האם הביטוח תקף רק בארץ או גם בחו"ל
• האם ניתן לקבל יותר מפיצוי אחד. לדוגמא, האם ניתן לקבל גם עבור נכות וגם עבור אובדן כושר עבודה
• כיצד מתבצע התשלום הביטוחי, באמצעות תשלום חד פעמי או קצבה חודשית
• מהם הסכומים המשולמים
• האם יש השתתפות עצמית
• תקופת המתנה
• מהו היקף הכיסוי של הפוליסה
• האם ישנן הרחבות כלשהן
• מה היקף ההחרגות של הפוליסה

בכל מקרה, לפני שמקבלים החלטה ורוכשים פוליסת ביטוח ובכל מקרה של ספק, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ ממומחה בתחום, סוכן ביטוח בלתי תלוי, עורך דין מומחה בתחום הביטוח ו/או יועץ ביטוחי בלתי תלוי.

מה מכסה ביטוח תאונות אישיות?

כאמור, לכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח תאונות אישיות משלה, עם תנאים ספציפיים משלה, לרבות סוגי הכיסויים שהיא מכסה.

יחד עם זאת, מקובל שפוליסות הביטוח מכסות בדרך כלל את הכיסויים הבאים:

מוות כתוצאה מתאונה אישית - מדובר בתשלום פיצוי בגין תאונה אישית שאירעה במהלך תקופת הביטוח ואשר הביאה במישרין למות המבוטח והנה הגורם היחיד והבלעדי למותו. 

נכות כתוצאה מתאונה אישית - מדובר בנכות צמיתה, מלאה או חלקית, שנגרמה עקב התאונה האישית בלבד. הפיצוי משולם ניתן כפיצוי חד פעמי ומחושב לפי הסכום הנקוב בפוליסה כפול אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח.

קביעת הנכות הצמיתה והיקף אחוזי הנכות נעשית על ידי רופא חברת הביטוח, לרוב בהתאם לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, אשר ידועה גם בשם ספר הליקויים או ספר המבחנים הרפואיים.

שברים כתוצאה מתאונה אישית - במידה ולמבוטח נגרם שבר עקב התאונה, ישולם לו פיצוי חד פעמי, בהתאם לאיבר בו אירע השבר ובכפוף לתנאי הפוליסה.

כוויות כתוצאה מתאונה אישית - במידה ולמבוטח נגרמו כוויות עקב התאונה, ישולם לו פיצוי לפי חומרת הכוויה, שמוגדרת באחוזים. התשלום יחושב לפי הכפלת הסכום שהוגדר בפוליסה עבור כל אחוז של כוויה, ולפעמים גם בהתייחס לאיברים ספציפיים בהם נגרמו הכוויות.

מצב סיעודי כתוצאה מתאונה אישית - במידה והמבוטח הפך לסיעודי כתוצאה מהתאונה, הוא יהיה זכאי לתשלום סכום חד פעמי או סכום חודשי למשך תקופה מוגבלת בזמן. ההגדרה של מצב סיעודי כפופה לתנאי כל פוליסה בנפרד.

אשפוז כתוצאה מתאונה אישית - מדובר בשני סוגי תשלומים שמשולמים למבוטח בגין אשפוזו בבית חולים עקב התאונה האישית, ושאינם מכסים את עלות הטיפולים הרפואיים שבמהלך האשפוז, בשונה מביטוח בריאות.

סוג אחד הינו תשלום פיצוי יומי בגין אשפוז בבית חולים כתוצאה מתאונה אישית לפי הסכום היומי שנקבע בפוליסה ובניכוי תקופת המתנה שנקבעה בפוליסה, למשל שני ימי אשפוז. כלומר, הפיצוי היומי ישולם למבוטח בגין כל יום שבו הוא אושפז מלאחר שני ימי אשפוז.

הסוג השני כולל תשלומים בגין שירותים נלווים במהלך האשפוז או לאחר מכן, כגון עלות שירותי אחות פרטית במהלך האשפוז, הוצאות שהייה של קרוב מדרגה ראשונה במלון בקרבת בית החולים, הוצאות פינוי באמבולנס, כיסוי הוצאות טיפולי פיזיותרפיה ו/או טיפולי רפואה משלימה, רכישת / השאלת אביזרים רפואיים ועוד.

אובדן כושר עבודה - יש לשים לב שמרכיב כיסוי אובדן כושר העבודה שבמסגרת ביטוח תאונות אישיות איננו זהה לביטוח אובדן כושר עבודה ולא נועד להחליף אותו באופן מלא.

ראשית, הכיסוי במסגרת ביטוח אובדן כושר העבודה חל הן במקרה בו אובדן כושר העבודה נגרם עקב תאונה והן במקרה בו הוא נגרם עקב מחלה, לרבות מחלת מקצוע כלומר, מחלה שנגרמה למבוטח בשל מקצועו.

לעומת זאת, הכיסוי במסגרת ביטוח תאונות אישיות חל רק במקרה בו אובדן כושר העבודה נגרם עקב תאונה בלבד ואינו חל במקרה בו הוא נגרם עקב מחלה. תאונה מוגדרת כאירוע פתאומי וחד פעמי שגרם לנזק וזאת בשונה ממחלה, שמטבעה הנה מצב מתמשך ולא חד פעמי.

שנית, תקופת תשלומי הביטוח במסגרת ביטוח אובדן כושר העבודה הנה בדרך כלל עד לגיל הפנסיה, בעוד שבביטוח תאונות אישיות היא לשנתיים בלבד.

שלישית, סכום תשלום הביטוח במסגרת ביטוח אובדן כושר העבודה מחושב בדרך כלל ל-75% מהשכר החודשי ואילו במסגרת ביטוח תאונות אישיות הוא מחושב לפי הסכום שנקוב בפוליסה כפול אחוזי הנכות.

מצד שני, תקופת ההמתנה במסגרת ביטוח אובדן כושר העבודה הנה בדרך כלל 3 חודשים, בעוד שבמסגרת ביטוח תאונות אישיות היא קצרה בהרבה ונעה בין שבוע לחודש.

למה אין כיסוי בפוליסת תאונות אישיות?

כאמור, לכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח תאונות אישיות משלה, שעשוייה לכלול גם החרגות שונות, כלומר מקרים בהם לא יחול כיסוי ביטוחי במידה והתאונה האישית אירעה עקב גורמים מסויימים.

יחד עם זאת, כמו לגבי הכיסויים, מקובל שפוליסות הביטוח בדרך כלל כוללות את ההחרגות הבאות:

• מצב רפואי קודם של המבוטח
• פגיעה עצמית מכוונת של המבוטח, וזאת בין אם הוא היה שפוי בדעתו ובין אם לאו
• אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים או תרופות על ידי המבוטח, למעט בהוראת רופא שלא לגמילה
• טיסה בכל כלי טיס פרט לטיסה סדירה, וזאת הן כנוסע והן כטייס
• השתתפות המבוטח במעשה פלילי או עברייני
• נהיגה ו/או רכיבה ברכב דו גלגלי ממונע או טרקטורון ו/או רכב פנאי שטח
• התאונה אירעה במהלך השירות הצבאי של המבוטח כתוצאה מפעילות בעלת אופי צבאי ו/או השתתפות בפעילות משטרתית
• ספורט אתגרי או ספורט מקצועי שמהווה את עיסוקו העיקרי של המבוטח
• חומר גרעיני, קרינה מייננת, זיהום רדיואקטיבי, חומרים כימיים וביולוגיים
• כל שבר שנגרם למבוטח כתוצאה מתהליך הדרגתי מתמשך

מה עושים חברת הביטוח מתנערת מתשלום?

כמו במקרים רבים אחרים ולצערם של רבים, לרכוש ביטוח זה קל ופשוט וכל חברת ביטוח שמחה "לקחת כסף" ולמכור ביטוח לכל אדם בלי יותר מדי תנאים והגבלות.

מה שפחות נעים הוא להתקל במצב שבו חברת הביטוח מסרבת לשלם במקרה של מקרה ביטוח וניסיון של המבוטח לקבל את המגיע לו לפי תנאי הפוליסה.

במקרים כאלה, מומלץ בהחלט לפנות ולהתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום הביטוח, על מנת לבדוק את נסיבות המקרה הספציפי שלך ובמידת הצורך, לפעול מול חברת הביטוח באמצעות בית המשפט.

לחצו כאן לפניה וקבלת ייעוץ משפטי בנושא ביטוח