חברת הביטוח דחתה את התביעה שלך בגלל חריג לפוליסה?

כמעט כל פוליסת כוללת ביטוח כוללת שורה של חריגים, סייגים ומגבלות, אשר בהתקיים אחד מהם, המבוטח עלול לאבד את זכותו לקבלת פיצויים בגין הפוליסה וזאת באופן מלא או חלקי. 

לדוגמא, בפוליסת ביטוח כלי רכב נהוג לכלול חריגים לפיהם המבוטח לא יהיה זכאי לפיצויים בגין נזק לרכב שהוא גרם לו במכוון, פגמים בצבע הרכב, או נזקי בלאי, במידה והוא לא התקין אמצעי מיגון ואזעקה ברכב מפני פריצה וגניבה ועוד.

בפוליסות אחריות מקצועית נהוג לכלול חריגים לפיהם המבוטח לא יהיה זכאי לפיצויים בגין נזק שהוא גרם לו תוך ביצוע מעשה שחורג מהכשרתו המקצועית או כשהוא היה תחת השפעת סמים.

גם במסגרת פוליסת אובדן כושר העבודה האחידה נהוג לכלול חריגים שונים, באופן לפיו במידה שאובדן כושר העבודה של המבוטח התרחש כתוצאה מאחד מהחריגים הללו או יותר מהם, אזי חברת הביטוח לא תהיה חייבת לשלם לו פיצויים בגין אובדן כושר עבודה.

סעיף 2 י"ג של חוזר ביטוח 2016-1-16 בדבר "קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה" כולל רשימה שמפרטת 10 סוגים של חריגים שונים שניתן לכלול בפוליסת אובדן כושר העבודה האחידה, כגון  ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת, התמכרות לאלכוהול, התמכרות לסמים כאשר השימוש בהם אינו בהוראת רופא, מעשה פלילי בו המבוטח השתתף באופן יזום, ספורט אתגרי ועוד.

יחד עם זאת, חוזר הביטוח הנ"ל גם קובע במפורש שחברת הביטוח רשאית לכלול בפוליסת אובדן כושר העבודה של מבוטח מסוים גם חריגים אישיים נוספים, מעבר לרשימת החריגים שמפורטת בחוזר הביטוח הנ"ל, בהתאם לתוצאות הליך החיתום הרפואי שעבר המבוטח, אם עבר, במועד ההצטרפות והכל בהתאם להוראות הדין ובכלל זאת הוראות המפקח על הביטוח.

כלומר, החריגים שמנויים בחוזר הביטוח שלעיל זה אינם בגדר רשימה סגורה, אלא ניתן להוסיף עליהם עוד חריגים, בכפוף לתנאים שלעיל.

לדוגמא, ניתן להוסיף חריג בדבר מצב רפואי קודם. חריג זה קובע כי אם המבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהוא רכש את פוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה, אזי במידה ואובדן כושר העבודה שאירע לו לאחר שהוא רכש את הפוליסה קשור לאותו מצב רפואי קודם, הוא לא יהיה זכאי לקבל פיצויים בגינו. 

חברות הביטוח, שבמקרים רבים פועלות בשיטת מצליח, דוחות תביעות רבות תוך שימוש לכאורה באותם חריגים ואולם, על מנת שהחריגים של הפוליסה יהיו בתוקף, עליהם לעמוד בכל הוראות הדינים שחלים עליהם.

לפיכך, גם במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח בגין אובדן כושר העבודה בהסתמך על חריג כלשהו, עדיין ניתן לנסות לדחות את טענותיה, במידה ואותו חריג איננו עומד בהוראות הדינים שחלים עליו.

בכל מקרה שבו חברת הביטוח אינה משלמת לך לפי פוליסת אובדן כושר עבודה שברשותך, מומלץ לפנות להתייעצות עם עורך דין המתמחה בביטוחי אובדן כושר עבודה ולבדוק את התנהלותה של חברת הביטוח, שבמקרים רבים עושה שימוש בתירוצים אבסורדיים לדחיית תביעות שיטתית.

בסקירה שלפניך נסביר אודות עיקריי הכללים בהם חשוב להקפיד, בעת דחיית תביעה בשל חריג לפוליסת הביטוח.

החברה דחתה את התביעה שלך בגלל חריג לפוליסה?

חובת הבאת החריג לידיעת המבוטח

על חברת הביטוח שמוכרת פוליסת ביטוח למבוטח, להסביר למבוטח את תנאיה וכן להסב את תשומת לבו לחריגים שכלולים בה, ושעלולים למנוע ממנו לקבל ממנה פיצויים בקרות מקרה הביטוח. לשם כך עליה לוודא שהמבוטח ער לתנאים ולחריגים של הפוליסה, כדי שהיא תוכל להסתמך על חריגים אלו.

מדובר בחובה חשובה במעלה, שבגינן דאג המפקח על הביטוח לקבוע שורה של הוראות שנועדו להבטיח שחברת הביטוח אכן תקיימנה חובה זו.

כך לדוגמא, בהתאם להוראות חוזר פיקוח 1997/5, מבטח שמעוניין לבצע שינוי מהותי בפוליסה מקורית, חייב להודיע על כך למבוטח במכתב נפרד, תוך הבלטת נוסח השינוי בצורה בולטת, תוך 30 יום לפני חידוש הפוליסה, וכן לוודא שהמבוטח קיבל הודעה זו.

יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שחובת הוידוא זו איננה חלה בהכרח על כל חריגי הפוליסה וכי יש לבחון כל מקרה לגופו ובהתאם לנסיבותיו.

כמו כן יש לקחת בחשבון שבמידה וחברת הביטוח הבליטה כנדרש את החריג במסגרת נוסח הפוליסה, וזאת כפי שיפורט בסעף ב' להלן, אזי יתכן שבית המשפט יסתפק בכך כדי לקבוע שהיא יצאה ידי חובתה לעניין חובת הוידוא לגבי אותו חריג.

חובת הבלטת החריגים

סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, קובע כי "תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם".

כלומר, סעיף זה קובע שעל מנת שחריג לפוליסה יהיה בתוקף, על חברת הביטוח להדגיש ולהבליט אותו לעין באופן מיוחד במסגרת נוסח הפוליסה שבה הוא נכלל.

במידה וחברת הביטוח לא עשתה זאת, היא לא תוכל להסתמך על אותו חריג. גם תקנה 3 לתקנות הפיקוח על עסקי הביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), התש"ם - 1980, קובעת שתנאי לחבות המבטח או סייג להיקף הכיסוי הביטוחי יובלטו במיוחד על ידי שימוש באותיות מסוג שונה או בצבע שונה.

המטרה של סעיף זה הנה ברורה - למנוע מצב שבו חברת הביטוח תסתיר את החריגים בפוליסה באמצעות הצנעתן והבלעתן בתוך המלל הרב שיש בנוסח הפוליסה.

חובת הבטחת החריגים נועדה שלהבטיח שהמבוטח יהיה אכן מודע וער להן. יחד עם זאת, במידה ויוכח שהמבוטח היה ער ומודע לחריג מסויים למרות שהוא לא הובלט כנדרש בנוסח הפוליסה, וזאת לרבות במקרה שבו חברת הביטוח עמדה בחובתה להביא אותו למודעותו של המבוטח, כפי שצוין לעיל, אזי סביר להניח שהמבוטח לא יוכל להסתמך על אי הבלטת החריג כדי להשתחרר ממנו. 

ביטול חריג שמהווה תנאי מקפח

מקובל לראות בפוליסות הביטוח סוג של חוזה אחיד ועל כן גם הן כפופות להוראות חוק החוזים האחידים, תשמ"ג-1982 בדבר האפשרות לבטל או לשנות תנאי מקפח.

תנאי מקפח הנו תנאי בחוזה אחיד שיש בו, בשים לב למכלול תנאי החוזה ולנסיבות אחרות, משום קיפוח הלקוחות או משום יתרון בלתי הוגן של הספק העלול להביא לידי קיפוח לקוחות וזאת כאמור בסעיף 3 לחוק זה.

לפיכך, במידה ופוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה כוללת חריג שמהווה תנאי מקפח, ניתן לבקש לבית המשפט לבטל  או לשנות במידה הנדרשת כדי לבטל את הקיפוח שטמון בו.

פרשנות חריג שמנוסח באופן מעורפל ועמום

ישנן חברות ביטוח שנוהגות לנסח את סעיפי החריגים של הפוליסה באופן מעורפל ועמום וזאת במכוון ועל מנת להרחיב ככל הניתן את תחולת החריגים.

בפסיקה ענפה של בתי המשפט בעניין זה נקבע כי כאשר הניסוח המעורפל, ויש מחלוקת בין חברת הביטוח למבוטח באשר לפרשנות שלו, אזי הניסוח המעורפל יכול לפעול דווקא לרעת חברת הביטוח, וזאת לאור כללי הפרשנות הבאים: 

• כלל הפירוש נגד המנסח – כלל זה קובע כי כאשר יש מחלוקת לגבי פרשנות של סעיף זה מסויים, הוא יפורש כנגד מי שניסח אותו. לפיכך, ומאחר וחברות הביטוח הן אלו שמנסחות את תנאי הפוליסה, אזי יש לפרש את החריג כנגד חברת הביטוח ולטובת המבוטח.
• יש לפרש את החריגים באופן מצומצם.
• יש להעדיף פרשנות שמקיימת את הפוליסה מאשר פרשנות ששוללת ומבטלת את תחולתה.

תקיפת חריג מצב רפואי קודם

במידה וחברת הביטוח מסרבת לשלם פיצויים בטענה לפיה התקיים החריג של מצב רפואי קודם שהיה קיים לפני רכישת הפוליסה, ניתן לתקוף זאת באמצעות המצאת חוות דעת מומחה רפואי שמוכיחה שאותו מצב רפואי לא התקיים כלל לפני רכישת הפוליסה, כי אם רק לאחר מכן.

לחילופין, יש לקחת בחשבון שסייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם בעת רכישתו את הפוליסה, והחברה לא סייגה במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח.

כמו כן, יש לקחת בחשבון כי חריג זה מוגבל בזמן בהתאם לגיל המבוטח במועד תחילת תקופת הביטוח:

• לגבי מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח היה פחות מ-65 שנה - לתקופה של שנה ממועד תחילת הביטוח.
• לגבי מבוטח שגילו במועד תחילת הביטוח היה 65 שנה ומעלה – לתקופה של חצי שנה ממועד תחילת הביטוח.

אולם ולמרות האמור לעיל, סייג לחבות החברה או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים, יהיה תקף לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים.

אז מה עושים עם חברת הביטוח דחתה את התביעה שלך בגלל חריג לפוליסה?

במידה וחברת הביטוח שלך דוחה את תביעתך לקבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה, עדיין ישנן דרכים להתמודד עם דחיה זו, לרבות באמצעות פניה לייצוג משפטי והגשת תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח.

בכל מקרה של דחיית תביעה של מבוטח, בין אם בשל חריג לפוליסה כביכול ובין אם בשל תירוצים וסיבות אחרות, מומלץ שלא להמתין ולהקדים לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני, באמצעות עורך דין מומחה לענייני אובדן כושר עבודה.

ניסיון החיים מלמד כי חלק ניכר מהתביעות שנדחות על ידי חברות הביטוח בישראל, נדחות בשל סיבות לא ענייניות ובמקרים רבים כלאחר יד ובלי סיבה מוצדקת. לכן ועל מנת לוודא כי לא נפלת קורבן להתנהלות לא ראויה של חברות הביטוח, יש לפנות להתייעצות עם עורך דין.

קריאה נוספת: הרחבות אפשריות לפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה